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北京农学院学生退学申请表 学院 专业 年级 姓名 性别 学号 班级 本人申请自动退学 (填此栏） 本人承诺所填信息真实有效，否则承担由此引起的一切后果。 申请理由或原因： 电子邮箱： 微信： 学生签字： 联系电话： 年 月 日 家长签字: 联系电话： 年 月 日 违规退学 (填此栏) 事实简况及院部采取措施（附“拟退学公示”等相关材料） 院学生部门意见