20141011-2014中国帕金森病治疗指南(第三版)(1).pptVIP

指南更新点 弃用以年龄划分选择药物治疗的理念，取早发型和晚发型 疾病严重程度分为早期和中晚期 改善症状，提高生活质量，恢复工作能力和社会功能为治疗目标 强调疾病修饰治疗，费弃最小剂量用药原则，重视不同阶段药物敏感性的差异，个体化治疗 (二)治疗药物-MAO-B抑制剂 司来吉兰(常释剂和口崩剂)和雷沙吉兰 司来吉兰常规剂：2.5-5.0mg,BID，早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠，或与维生素E2000U合用(DATATOP方案)；口崩剂吸收、作用、安全性均好于常释剂，剂量1.25-2.5mg/d 雷沙吉兰：1mg,QD,早晨服用 胃溃疡者慎用，禁与SSRI合用 (二)治疗药物-COMT抑制剂 PD早期首选复方左旋多巴+COMT抑制剂如恩他卡朋双多巴片(恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴复合制剂)治疗，可以改善患者症状，且有可能预防或延迟运动并发症的发生 中晚期复方左旋多巴疗效减退时可添加恩托卡朋或托卡朋治疗而达到进一步改善症状的作用 药物副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等 (二)治疗药物-COMT抑制剂 恩托卡朋：100-200mg/次，服用次数与复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴次数，单用无效 托卡朋：100mg,TID，第一剂与复方左旋多巴同服，此后间隔6h服用，可以单用，最大剂量600mg/d 托卡朋可能会导致肝功能损害，需严密监测肝功能，尤其在用药之后的前3个月 二、中晚期PD治疗 中晚期PD，尤其是晚期PD临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素 对中晚期PD的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状 (一)运动并发症的治疗 运动并发症（症状波动和异动症）是PD中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)亦有疗效 症状波动包括剂末恶化、开关现象 异动症又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍 (一)运动并发症的治疗 (一)运动并发症的治疗 运动并发症-剂末恶化 不增加复方左旋多巴每日总剂量，适当增加服药次数减少每次服药剂量(仍能有效改善运动症状为前提)，或适当增加每日总剂量(原有剂量不大)，每次服药剂量不变增加服药次数 由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加20-30% 避免蛋白饮食影响左旋多巴吸收及通过血脑屏障(餐前1h或餐后1.5h)；调整蛋白饮食可能有效 (一)运动并发症的治疗 运动并发症-剂末恶化 加用长半衰期DR激动剂，其中普拉克索、罗匹尼罗(B级)；若已用DR激动剂而疗效减退可尝试换用另一DR激动剂 加用对纹状体产生持续性DA刺激COMT抑制剂(恩托卡朋A级证据，托卡朋B级证据) 加用MAO-B抑制剂(雷沙吉兰A/司来吉兰Ｃ) 手术治疗(丘脑底核STN)行DBS可获益(C) (一)运动并发症的治疗 运动并发症-开关现象 处理较为困难 可以选用口服DR激动剂 采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯DR激动剂（如麦角乙脲等) (一)运动并发症的治疗 运动并发症-异动症 (一)运动并发症的治疗 运动并发症-剂峰异动症 减少每次复方左旋多巴的剂量 若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用DR激动剂，或加COMT抑制剂 加用金刚烷胺(C级证据) 加用非典型抗精神病药如氯氮平 若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应 (一)运动并发症的治疗 运动并发症-双相异动症(剂初/剂末异动症) 若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症 加用长半衰期DR激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的COMT抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症 (一)运动并发症的治疗 运动并发症-异动症 微泵持续输注DR激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动，目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果 作用于基底节非DA能的腺苷A2A受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展 (一)运动并发症的治疗 运动并发症-肌张力障碍 晨起肌张力障碍睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DR激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂 “开”期肌张力障碍处理方法同剂峰异动症 手术治疗方式主要为DBS，可获裨益 (二)姿势平衡障碍的治疗 姿势平衡障碍是PD患者摔跤最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生 目前缺乏有效治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效 主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益 必要时使用助行器甚至轮椅，