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附件 心力衰竭分级诊疗蒙医技术方案 心力衰竭（心衰）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。心衰死亡率和再住院率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来沉重负担。对心衰患者早期发现、准确诊断、综合干预和长期管理，能够延缓疾病的进展，改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的心衰患者。 一、我国心衰的现状 2003年流行病学调查显示，我国成人心衰患病率为0.9%，并随年龄显著上升，65-74岁年龄组的心衰患病率为1.3%。心衰患者死亡率和再入院率高，5年死亡率仍接近50%。目前，我国心衰漏诊、误诊率较高，治疗有待进一步规范。通过推进分级诊疗制度建设，为心衰患者提供连续性诊疗服务，对于保障患者健康权益具有重要意义。 二、心衰分级诊疗蒙医服务目标、路径与双向转诊标准 （一）目标。引导蒙医医疗机构落实功能定位，充分发挥蒙医团队服务作用，规范心衰患者蒙医临床诊疗行为，为患者提供连续性诊疗服务，改善心衰患者预后，减轻家庭和社会负担。 （二）医疗机构功能定位。 1.三级蒙医医院。主要提供新发心衰、急性心衰、疑难危重心衰、慢性心衰的蒙医治疗方案制定等服务。收治下级蒙医医疗机构转诊患者，对下级蒙医医疗机构医护人员进行专业培训和技术指导；通过医联体、远程医疗等形式，共同管理心衰患者，为疑难病例提供会诊并协助制订治疗方案，开展心衰蒙医诊治的质控管理。 2.二级蒙医医院。负责病情相对稳定的心衰患者的蒙医诊疗服务，为心衰患者提供规范的病情评估与监测、药物治疗、心脏康复。对超出自身诊疗能力的患者转诊至上级蒙医医疗机构；接收三级蒙医医院转诊的急性心衰恢复期患者、重症心衰病情稳定期患者、诊断和治疗方案已明确的新发心衰患者；与基层蒙医医疗卫生机构共同管理慢性心衰患者。 鼓励有条件的二级以上蒙医医院开展心衰中心建设，形成心衰疾病诊治网络体系，为心衰患者提供诊断、治疗、康复、护理等连续性诊疗服务。 3.基层蒙医医疗卫生机构。负责心衰防治宣教，高危及疑似患者识别、稳定期治疗、康复和长期随访。应当将疑似患者及时转诊到二级以上蒙医医院，同时启动随访管理和双向转诊机制。 基层蒙医医疗机构可根据自身的功能定位，为终末期心衰患者等提供护理、安宁疗护等服务。 （三）分级诊疗路径（图1）。 基层蒙医卫生医疗机构 基层蒙医卫生医疗机构 防治宣教 稳定期治疗和康复 长期随访管理、安宁疗护 二级蒙 医医院 诊疗病情相对稳定的心衰患者病情评估与监测 药物治疗和心脏康复 病情稳定 病情缓解 诊疗新发、急性、疑难、重症患者 制定慢性心衰蒙医治疗方案 专业培训、技术指导 质控管理 三级蒙 医医院 高危患者疑似患者 新发心衰 急性心衰 疑难危重者者 图1.心衰分级诊疗路径 （四）双向转诊标准。 1.基层蒙医医疗卫生机构上转至二级以上蒙医医院的标准。 （1）社区初诊或怀疑心衰的患者。 （2）社区管理的慢性稳定性心衰患者病情加重，经常规治疗不能缓解，出现以下情况之一，应当及时转至二级以上蒙医医院救治： ①出现心衰症状体征加重，如呼吸困难、水肿加重； ②利钠肽等心衰生物标志物水平明显升高； ③原有心脏疾病加重，如冠心病患者出现心绞痛加重等； ④出现新的疾病，如肺部感染、电解质紊乱、心律失常、肾功能恶化、血栓栓塞等。 （3）诊断明确、病情平稳的心衰患者每半年应当由专科蒙医医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估和优化。 （4）对心衰患者出现以下情况之一的，应当转诊： ①基层医疗卫生机构不能提供心衰蒙医辨证治疗服务时。 ②经蒙医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。 2.二级蒙医医院上转至三级蒙医医院的标准。 对疑难危重的心衰患者，出现以下任一情况，应当及时上转至三级蒙医医院救治： = 1 \* GB3 ①经二级蒙医医院积极治疗后生命体征不稳定； ②严重心律失常； ③严重合并症（如呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、严重电解质紊乱等）； ④需要进一步调整治疗方案；需要有创检查及治疗，包括血运重建、心脏手术、植入心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)、心脏再同步治疗（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）等； ⑤新发且需明确病因和治疗方案的心衰患者。 3.三级蒙医医院下转至二级蒙医医院的标准。 （1）急性心衰恢复期，血流动力学平稳并启动慢性心衰的蒙医治疗方案。 （2）诊断和治疗方案已明确的慢性心衰患者，需要调整用药剂量和监测病情。 4.二级以上蒙医医院转至基层蒙医医疗卫生机构的标准。 （1）诊断明确