住院病历书写质量检查表.docVIP

住院病历书写质量检查表 项 目 分值 检查方法 内 容 与 评 分 标 准 得分 1、未按《病历书写基本规范》要求及时完成入院记录扣 15 分／例。超过 1 天追扣 5 分／例。无执业医师签名视为未完 成。 2、一般项目不全、错误每项扣 2 分／项 .例； 3、主诉描述有缺陷（如无症状、部位、时间、不能导出第一诊断） 5 分/例； 入院 记录 部份 50 每月随机 抽查住院 病历 15 份 4、主诉与现病史不符合扣 5 分/例； 5、现病史主要发病诱因、疾病发展变化过程描述不清扣 5 分/项.例； 6、发病后诊治情况，与本次有关的阴性症状缺描述扣 5 分/次； 7、漏入院症见内容扣 5 分/例。 8、缺既往史、个人史、婚育史、家族史扣 3 分/项；前者记录不全扣 1 分／例 .项； 9、体格检查遗漏主要阳性体征、鉴别诊断意义阴性体征、体格检查顺序颠倒扣 3 分／项； 10、需写专科情况未写扣 5 分／例； 11、入院前门诊已做的对疾病有诊断意义或有鉴别诊断意义的辅助检查结果要填好，未做到扣 5 分／例； 12、无初步诊断、或有西医诊断、无中医疾病诊断、证候诊断，扣 2 分／项。疾病诊断不规范（依据 ICD10 码）扣 2 分/ 例。 1、8 小时内无首程扣 20 分／例。无执业医师签名视为未完成（所有病历文件无执业医师签名视为未完成。 ） 2、首程缺辅助检查、辩病辩证依据、诊断依据、 （入院前门诊已行的对本疾病有诊断和鉴别诊断意义检查项目要填写） 、 鉴别诊断（包括中、西鉴别诊断，已明确诊断如骨折、刀伤等除外） 、诊疗计划扣 5 分／项 .例。 3、未按规定写日常病程记录漏 1 次扣 10 分； 4、病程记录中重要病情变化无记录扣 10 分； 5、病程记录中重要的诊疗措施（医嘱上已进行）未记录扣 10 分； 6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣 10 分／例。 7、变更重要医嘱的理由未记录扣 10 分／例； 8、未在 6 小时内完成抢救记录扣 20 分／例，（以医嘱为依据） 9、会诊病例无会诊记录单扣 10 分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣 10 分。 病程 记录 部份 150 每月 随机抽查 住院病历 15 份。 10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣 10 分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣 5 分。 11、不按规定完成上级医师查房记录扣 20 分／次 .例；上级医师查房记录过简，未体现上级医师诊疗水平的，无中医内涵 的各扣 10 分／例。 12、疑难危重病例 24 小时内无科主任或上级医师查房记录扣 20 分／例（与危重病例管理相同的不重复扣） ； 13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣 10 分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者 扣 分／项； 5 14 20 、凡因病情需要转科治疗的患者，转出科、转入科要求有记录，并在规定的时限内完成，否则扣 分／例。 15、入院后发现为传染病的要在病程中分析记录，无者扣 10 分/例。 16、作特殊检查（治疗、输血）操作未按要求完成“特殊检查（治疗）操作记录” 、输血未书写“输血记录”扣 20 分／ 例。 17、择期手术缺术前小结，或无术者查看病人的内容扣 10 分/例；中等以上择期手术缺术前讨论记录各扣 20 分／例。 18、未按要求完成手术记录扣 20 分／例 .项（手术记录无术者签字视为缺， 外请专家手术的要求有本院参与手术一助及科 主任签字）。 19、医疗文书记录格式不规范，扣 5 分／处 .例。 20、此项总分 150 分，累扣出负分者得 0 分，不倒扣分。 1 1、 入院 48 小时内未做全血细胞分析、尿液分析，扣 10 分／例 .项；（指在医嘱上开） 2、 根据单病种诊疗原则，对诊断与治疗起决定性作用的辅助检查未做扣 10 分／例（如有本院门诊或院外检查结果者除 外）； 辅助 随机抽 检查 部份 50 查当月住 院病历 15 3、 申请输血前或术中备血时要求做肝功能、 HBSAg 、乙肝与丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体、 Rh，未做其中任何 一项扣 2 分／例； 4、 采信院外辅助检查结果未抄录具体报告结果和注明检查日期的扣 5 分／项（提倡复印院外检查报告单随病历， 复印件 份 有患者或家属签字） 。 5、 与本次疾病及转归有关的异常结果在出院前或治疗过程中六天以上未复查者扣 20 分／例。 1、 书写字迹不清晰或涂、刮、粘扣 10 分／处；正常修改每页超过 3 处以上（或每处修改超过 10 个字）未重抄扣 5 分/ 页。 基本 随机抽查 要求 与医 嘱单 50 住院病历 15 份 2、 病历、病程记录、医嘱签名不能辩认扣 5 分／处； 3、 病历完成的具体时间、首程、抢救记录、危重病人监护（Ⅰ级护理以