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幼儿园教师及工作人员健康档案 姓名： 职务： 年 月 日 附表 2－1－1 个人基本信息表 姓名： 编号 □□□ 出生 性 别 性别 男 女 性别 □ 日期 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 1 汉族 2 少数民族 回族 常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 □ 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详 B 型/ 血 型 否 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 /技校 / 中专 5 大学专科及以上 □ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人 职 业 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人 员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇教师基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救 支付方式 助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 □/ □/ □ 药物过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/ □/ □/ □ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 既 疾病 □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 月 往 □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 史 月 手 术 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 外 伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 □