给水装置工事施行基准.docVIP

PAGE 給水装置工事完工報告書 完工報告日 年　　月　　日 市整理番号 － 工事場所 赤磐市 水道番号 工事申請者名 工事種別 給水装置の構造及び材質等を下記のとおり確認したので報告します。 　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　指定給水装置工事事業者 　　　　　　　　　　給水装置工事主任技術者　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　交付番号　　　　　　　　　 検　査　項　目 確認欄 検査欄 １　　申請書との整合 ２　　メーター番号の確認（番号　，　年　　　月　　　日取付） ３　　メーターの設置 ４　　止水栓（仕切弁）の位置 ５　　管の埋設深さ ６　　配管及び接合 ７　　給水用具の取付け ８　　路面復旧の確認 ９　　受水槽 １０　水圧確認　　実施年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 １１　水質確認　　実施年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 １２　工事写真 指示事項または処置 検査結果 　　　　　　　合格　　　　　　　　　　　　　　不合格 検査年月日 　　　　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　検査員 　　　　　　　　　　　印 検　査　項　目 確認欄 検査欄 １　　申請書との整合 　　　給水装置図面，位置図，材料表等の確認