血尿的诊断与鉴别诊断精编版.pptVIP

启示与思考？ ● 正常人尿中是否有红细胞？ ● 正常人的GBM是否会有损伤？ ● 一般发热或运动后的血尿是否是良性的？ ● 轻微血尿是否需要肾活检？ ● 持续性轻微血尿是否需要治疗？ 小 结 血 尿 诊 断 程 序 谢 谢 ！ 血尿的诊断与鉴别诊断 血尿的定义 肉眼血尿 每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。 尿酸性，呈酱油样棕褐色或暗黑色； 尿碱性，呈红色或洗肉水样；含血量大，血色深。 镜下血尿 ● 离心尿 RBC3个/HP ● 尿沉渣红细胞计数 8×106/L ● Addis计数 红细胞50万/12h ● 1小时尿细胞计数法 红细胞10万/h ，即可诊断，红细胞介于3万-10万/h，属可疑 血尿的鉴别 真假鉴别 部位鉴别 性质鉴别 病因鉴别 真性血尿与假性血尿 首先要排除以下能产生假性血尿的情况： ●摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜、甜菜根、黑酱果）或药物（如大黄﹑利福平﹑苯妥因钠、氨基比林）等也可引起红色尿； ●血红蛋白尿或肌红蛋白尿； ●卟啉尿； ●初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色。 鉴别——尿液透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，镜检无红细胞。 真性血尿与假性血尿 其次要排除阴道或直肠血污染 ----询问病史及体格检查。 肉眼观察 暗红：上尿路。 鲜红带血块：下尿路。 滴血：尿道 尿三杯试验 ● 第一杯红细胞增多则为前尿道出血； ● 第三杯红细胞增多则为膀胱基底部﹑前列 腺﹑后尿道或精囊出血； ● 三杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。 泌尿道基本构成 肾 上尿路 输尿管 膀胱 下尿路 尿道（后尿道、前尿道） 肾小球或非肾小球性血尿 尿中红细胞管型 伴有尿蛋白情况： 有逾量蛋白时提示肾小球滤过膜对蛋白通透性增加 [每1000ml尿混入红细胞5ml：呈肉眼血尿， 此时尿蛋白不高于625mg/L, +~++，或1g/d]。 THP： (免疫组化)+者90% 尿红细胞THP免疫细胞化学染色法： THP（Tamm-Horsfall）是肾小管髓 袢升支粗段和远曲小管近段上皮细胞分泌 的一种大分子糖蛋白，红细胞途经肾小管 可能被THP覆盖，采用临床病理免疫染色 中常用的SP法检测尿红细胞THP免疫染色 来确定血尿来源，阳性细胞呈棕黄色，而 阴性细胞不着色。着色红细胞70%判断 为肾小球性血尿，着色红细胞30%为非 肾小球性血尿。 肾小球或非肾小球性血尿 尿红细胞形态(大小、形状，Hb含量)： 尿红细胞平均体积： MCV72fl且呈小细胞分布（正常75fl）。敏感度特异性95% 尿红细胞容积分布曲线(自动分析仪) 肾小球性：高峰在低容积区(50fl)偏态分布 非肾小球性：高峰在高容积区(100fl)正态分布 尿红细胞电泳 肾小球性： 20.64±1.72秒 非肾小球性：27.27±1.66秒 尿中红细胞严重变形机制 红细胞通过有病变的肾小球滤过膜，受到损伤 红细胞流经肾小管过程中渗透压的系列改变 红细胞受尿液pH，其他化学成分(尿素、尿酶等)的影响 异形红细胞种类 ① 大红细胞：直径＞ 8um 的红细胞。 ② 小红细胞：直径＜ 8um 的红细胞。 ③ 棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如 生芽样（灵敏度：46%-52%；特异性98%- 100% ） 。 ④ 环形红细胞（面包圈红细胞）：细胞内血红蛋白丢 失或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状（ ? 5% ）。 ⑤ 新月形红细胞：红细胞如半月形。 ⑥ 颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红 蛋白丢失。 ⑦ 皱缩红细胞：高渗尿中多见。 ⑧ 影红细胞：低渗尿中多见。 ⑨ 红细胞碎片。 关于区分非肾性和肾性红细胞血尿，仍无统一的标准，多数认为 非肾小球性血尿：尿中红细胞＞ 8000/ml ，但大部分（＞ 70% ）为正常红细胞或单一型红细胞，变形红细胞 ≤30% ； 肾小球性血尿：尿中红细胞＞ 8000/ml ，大部分（＞ 70% ）为 2 种以上变形红细胞。 注意事项 年龄因素：婴幼儿肾内渗透梯度小，肾小管 短，不易出现红细胞变形。 袢利尿剂的应用 尿比重1.016时可出现假阴性 尿pH：酸性RBC大、易溶血，呈影子细胞； 碱性呈小锯齿状 泌尿系感染：尿中白细胞释