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PAGE PAGE 2 编号： 医院评审申请书 (二级医院) 医院名称： 医院地址： 联系电话： 邮 编： 连云港市卫生局 填表说明： 本申请书由申请评审的医院填写。 申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。 申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准。 凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。 人员编制以当年实际人员编制数为准。 编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。 所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。 医院评审申请书 医院名称（签章）___________ 隶属关系_______________ 医院地址___________________ 邮编___________________ 医院机构代码_______________ 执业许可证号___________ 医院类别___________________ 医院性质_______________ 医院原等级_________________ 初评时间_______________ 复核评价时间_______________ 拟申报等次_____________ 医院电话__________传真___________ E-mail_____________ 董事长_______电话___________院长_______电话_________ 按照江苏省及连云港市医院评价标准与细则，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。 院长（签名）： 申报日期： 联系人： 电话： 市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。 不同意受理的原因：1、资料不全，2、无自评报告或自评不合格，3、周期内复核评价不合格且整改期限未到，4、新建或改组后未到3年，5、材料不真实，6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。 评审委员会办公室盖章： 年 月 日 基本情况 床位设置 编制总床位——————张，实际开放床位————张； 急诊观察床位————张，应急时可增加床位————张； 特需服务床位————张，其他床位————张。 建筑设施 医院占地面积_______㎡，建筑总面积_______ ㎡； 业务用房面积_______㎡，其中： 门诊用房建筑面积_______ ㎡， 住院用房建筑面积_______ ㎡， 平均每床建筑面积_______ ㎡， 平均每床净使用面积_______㎡。 人员配置 （一）员工总数_______ 人，床位与员工比：_______ （二）卫生技术人员总数_____人，卫技人员占员工总数___ %。 1、医师_______人，其中未取得执业许可_______人； 2、护理人员_______ 人，其中未取得执业许可______人； 3、医技人员：⑴检验人员_____ 人，⑵放射人员_____ 人， ⑶药剂人员____人，⑷其他医技人员___ 人； （三）其他专业技术人员_______ 人，其中： 1、 _______ 人， 2、 _______ 人， 3、 _______ 人。 （四）管理人员_____ 人，其中： 业务管理_______人，行政管理_______人。 （五）工勤人员_____人（社会化服务：是、否，全部、部分） （六）卫技人员梯队结构 类别 主任医、护、技师 副主任医、护、技师 主治医、护、技师 医、护、技师 医、护、技士 合计数 占卫技人员总数比重% 每张床占有数 医师数 护理人员数 医技人员数 合计数 占卫技人员总数比重% 床位数取编制床位或实际开放床位最高值。 其他要说明的事项： 科室设置 职能科室设置情况 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职年限 科室人数 备注 一级临床科室设置 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职年限 科室人数 床位 医技科室设置 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职年限 科室人数 备注 其他科室设置 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职年限 科室人数 备注 (五)二级专业组设置 一级科别 专业组 组长或主任 年龄 职称 学历 任现职年限 专业组人数 床位 领导班子情况 姓名 年龄 性别 专业 职称 职务 学历 任现职年限 分管 科研与教学（评审前3年） （一）教学医院，是、否。 接受实习