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附件 1:
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称:
姓 名 性别 出生年月 民族
学
生
身份证 政治
本 户口 □城镇 □农村
人 号 码 面貌
基 家 庭 个人
本 人口数 特长 孤残 □是 □否
情
况 单 亲 □是 □否 低保户 □是 □否 烈士或优抚 □是 □否
对象子女
家
庭 详细通讯地址
通
讯
信 邮政编码 联系电话 (区号)—
息
与学生 年收入
姓名 年龄 工作(学习)单位 职业 健康状况
关 系 (元)
家
庭
成
员
情
况
家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况
影
响
。
家
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
庭
经 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
济 家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
状
况 其他情况: 。
有
关
信
息
经办人签字:
学 学生 学生家庭
签 生 家长 所在地乡
单位名称:
章 本 或监 镇或街道
(加盖公章)
人 护人 民政部门
年 月 日
民
政 详细通讯地址
部
门
信 邮政编码 联系电话 (区号)—
息
注:本表供学生申请普通高中国家助学金用 (可复印)。请如实填写, 由家庭所在地的乡 (镇)
或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
附件 2:
贵州省普通高中国家助学金申请表
学校名称:
学生
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