脑梗死护理计划表.docVIP

神经一科个案查房 （2012—04） 查房内容：脑梗死的护理 病情简介 责任护士：秦羽 患者：吴金华，男性， 77 岁，因“言语不清、吞咽困难伴左侧肢体无 力一天”于 01-17 日入院，诊断“脑梗死” 。入院时，病人神志清楚，双瞳 等大等圆，直径约 3mm，对光反射存在，语欠利。患者既往有高血压病史、 脑梗塞病史。入院时查体 T：36.5 ℃，P：78次/ 分，R：18次/ 分，BP：150/85mmhg， 左侧上肢肌力 1 级，左下肢肌力 3 级，右侧肢体肌力 5 级。 阳性结果: 01-17 日 D-二聚体：1.38mmol/L，纤维蛋白原浓度： 4.9mmol/L，餐后血糖： 7.98mmol/L, 糖化血红蛋白 :7.2mmol/L 。 01-20 日彩超示：双侧颈动脉多发混合性斑块。 根据病情制定以下护理计划： 主要护理问题： 1 生命体征的改变 --- 与前列腺肥大，尿道狭窄、阻塞有关 2 营养失调低于机体需要量 --- 与吞咽困难、进食量少有关 3 焦虑--- 与担心疾病预后有关 4 生活自理能力下降 --- 与肢体功能障碍有关 5 潜在的窒息 --- 与进食呛咳有关 6 压疮--- 与肢体功能障碍，卧床有关 8 潜在废用综合征 --- 与肢体偏瘫有关 9 潜在便秘--- 与卧床，肠蠕动减慢有关 10 语言康复知识缺乏 --- 于疾病有关 11 肢体康复知识缺乏 --- 与信息来源受限有关 12 外伤的危险 --- 与肌力下降有关 13 静脉血栓的可能 --- 与肢体偏瘫有关 14 皮肤完整性受损 --- 与长期卧床有关 15 电解质紊乱的可能 --- 与输液和饮食有关 护理计划单 姓名 科别 神经内科 病区神四 床号 43 住院号 657859 日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名 宋芙蓉 1 营养失调 04-09 03-27 10:00 病人 低于机体需 目标：病人住院期间营养状 11:00 要 量 --- 与 态得到改善，体重增加。 进 食 无 呛 吞咽困难、 咳，体重增 措施：1 向病人宣传饮食的 进食量少有 重要性，使其了解在药物 1.5kg 。 关 治疗的同时，辅以营养支 持的意义。 2 提供色、 香、味适宜的糊 状、不易松散的食物。 如 蛋羹、藕粉等。 3 给予半卧位进食， 少食多 餐（每天 4-5 餐），从健 侧喂入。 4 指导进食含钾多的食物 香蕉 橘子 菠菜等，必 要时遵医嘱予补钾药物 宋芙蓉 应用 3 焦虑--- 03-31 03-27 09:00 病人 与担心疾病 目标 病人焦虑减轻或消失 11:00 措施：1 向病人讲解疾病的 预后有关 焦虑消失 预后及负性心理对疾病的 影响。 2 介绍同一病种成功的病 例，增加其战胜疾病的信 心。 3 倾听病人主诉满足心理 需求，给予最大的心理支 持。 4 生活自理 04-09 03-27 10:00 卧床 能力下降— 目标：病人在住院期间生活 11:30 与肢体功能 所需得到满足。 期 间 生 活 障碍有关 所 需 得 到 措施：1 评估病人生活自理 能力程度 满足 宋芙蓉 2 物品放于病人易取放的 地方 3 给予口腔护理，协助病人 洗脸、 洗手、饮食、递送便 盆等。 4 每周擦浴 2 次。 5 潜在窒息 04-09 03-27 --- 与 进 食 11:30 目标：患者吞咽功能恢复前 14:30 呛咳有关 无窒息发生 患 者 吞 咽 1 指导进食时取半卧位， 头 功能改善， 稍前屈 或躯干与床 30° 无 窒 息 发 宋芙蓉 仰卧位。 生 2 食物选择以密度均匀有 粘性的、不宜松散的为宜 如：蛋羹、藕粉等， 防呛咳 3 禁止使用吸管饮水， 饮水 时添加淀粉 4 食物从健侧缓慢喂入至 03-27 舌根部，待吞咽后再进食第 14:30 2 口，进食完让患者做空吞 咽动作，并检查口腔内是否 有食物残留。 宋芙蓉 6 自我形象 04-01 03--27 紊 乱 --- 与 10:00 目标：病人能理解并接受 14:30 口角、面部 目前的相貌 病 人 能 理 歪斜有关 解 目 前 相 1 多与病人交流讲解此情 况的原因 貌 积 极 配 2 增强信心告知病情经过 合 治 疗 和 3 给予面部的康复指导： 按 康复锻炼 摩、鼓腮等 7 潜在压疮 04-09 03-27 --- 与 肢 体 16:00 病人 目标：病人能够得到有效的 14:30 功能障碍， 防护措施，不发生压疮。 下床活动， 卧床有关 卧 床 期 间 措施：1 保持床铺的清洁、 干燥、平坦。 无 皮 肤 破 2 给予气垫床应用 损 3 Q2h 翻身、拍背。 4 翻身时避免拖拉拽的动 宋芙蓉 作 8 潜在废用 04-09 03--28 综合征--- 目标：1 病人能够按计划锻 16:00