二维测量与三维测量方法对肺部肿瘤治疗后疗效评价的比较.docVIP

二维测量与三维测量方法对肺部肿瘤治疗后疗效评价的比较 原发性肺癌是世界范围内发病率和死亡率最高的肿瘤，其5年生存率约为15%[1]。尽管过去20多年诊断学、影像学、放疗学、化疗学及手术技术等方面取得了许多进步，但肺癌的生存率仍然未见明显改变。肺癌死亡率居高不下的一个重要原因是多数患者确诊时已经发生其他部位的转移，处于肺癌晚期[2]。肺癌治疗的最有效治疗方法为手术切除相应肺叶或肺段，但目前仅有约15%的肺癌患者有机会接受手术治疗，而大多数患者初诊时已经处于肺癌晚期或由于其他原因错过手术时机或无法接受手术，只能选择放、化疗等姑息治疗[3]。对于接受姑息治疗的肺癌患者，要定期进行相关检查判断患者目前的疾病状况，同时对治疗疗效进行评价。目前普遍认为，肿瘤大小的缩小与治疗疗效有相关性，因此常规用影像学方法对肿瘤大小的前后变化进行比较，从而对治疗疗效进行监测和评价。疗效评价是判断治疗方案有效与否的主要依据，同时也是临床医生决定病人是否继续治疗或改变治疗方案的依据和标准。如果判断该治疗方案无效，可以及时调整治疗方案，将该药物对患者的毒副作用减到最小[2]，使患者的整体治疗方案达到最优化。 一. 肿瘤治疗疗效评价标准的发展与现状 肿瘤治疗疗效评价的发展已有近40年的历史，随着对肿瘤诊断、治疗水平的不断提高、影像学技术的不断发展、对疗效评价的不断深入研究、肿瘤疗效评价标准也在不断修订和更新。 1960年美国国家癌症研究所（（the National Cancer Institute of the United States，NCI）Zubrod等[4]首次提出了癌症化疗疗效评价标准的概念和方法。之后根据一系列临床试验的经验,NCI确定以二维测量法或称为双径测量法计算肿瘤面积(肿瘤最大长径与其最大垂直横径的乘积) ,主要通过对比治疗前后肿瘤面积的大小来作为评价疗效的依据，但同时也结合临床症状来判断疗效。如果治疗后肿瘤总面积缩小,同时没有任何一个肿瘤增大及新的肿瘤病灶出现，或进行判定的医师组观察到患者主观症状有改善并评价药物副作用后认为治疗对患者整体有益可判定为缓解。同时还对缓解期的认定、肿瘤测量的时间间隔等进行了规定。为了减少人为因素引起的误差，建议尽量由同一位测量者进行测量。但是1976年，Moertel和Hanley[5]等人发现此方法的测量者自身及测量者间误差均较高，对其准确性产生了质疑。 为此，1979年World Health Organization （WHO）[6]发表了新修订的疗效评价标准。新标准对疗效的定义做了一些修订，其中最主要的是测量方法确定为二维双径测量法，即用最大直径与其最大垂直直经的乘积表示肿瘤大小，并将疗效评价结果分为四类，CR（完全缓解），PR（部分缓解），SD（疾病稳定），PD（疾病进展）。相应标准详见表1。许多学者对WHO标准的评效能力进行了研究，发现评效结果与患者的预后有较好的相关性，不同评效结果的患者之间其平均生存期存在统计学差异[7-10]。WHO标准被遵循为肿瘤疗效评价标准，至今仍然广泛的被人们使用。 但是，WHO标准存在许多问题。比如没有规定靶病灶的大小、数目，对PD的标准不够明确等。这些具体细节上的缺陷导致不同的研究者评价同一个患者的治疗疗效时可能得出不同的评价结果。比如，有些研究者用所有病灶的测量值的和评估疗效，而部分研究者会用单个病灶的测量值进行评估，从而造成疗效评价结果的不同。这显然会降低临床试验的可比性和结论的可靠性。而且，WHO的测量方法沿用之前NCI标准的面积法，在肿瘤测量准确性方面未见明显改善，仍具有较高的测量误差，1980年Lavin等[11]发现WHO对PD标准阈值过低，不可避免的测量误差会导致四分之一的假阳性率，即在病灶真实大小无变化时有25%的概率评效为PD。1985年，Warr等[12]的研究发现因为WHO标准对病灶的定义模糊和肿瘤测量上的误差造成的疗效评价偏倚约为5-10%。 1999年，James等[13]提出用单径法取代双径法对肿瘤进行测量。James等对肿瘤的直径、双径乘积、肿瘤细胞数之间的关系进行了研究。发现当肿瘤为球形病灶时，根据数学理论公式推算出，肿瘤的直径与肿瘤细胞数量的变化关系比肿瘤双径乘积与肿瘤细胞数量的变化关系更密切，认为单径法比双径法更精确[图1]。在此理论基础上，James等用单径法与双径法评价8个临床试验中的569位肿瘤患者的疗效，结果显示单径法优于双径法。 图 1.示球形病灶肿瘤细胞数量的变化与最大径变化、双径乘积变化的关系[13]。表明肿瘤细胞数量与最大径的线性关系更为密切。 根据上述研究结果， 2000年欧洲抗癌治疗研究组织European Organization for Research and Treatment of Cancer (