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室性心动过速治疗胺碘酮规范应用中国医学科学院 阜外心血管病医院牛红霞 于丽天既往病史患者男性，73岁既往有高血压病30年、高脂血症28年、糖尿病史7年、前列腺增生5年1985年因胸痛持续不缓解5小时就诊于当地医院，诊断为“急性前壁心肌梗死”，当时未行再灌注治疗，后未再发生胸痛,较大活动量时感胸闷，憋气，休息可缓解2008年5月29日于我院行冠状动脉造影，结果显示：LM开口50%狭窄；LAD近段80%狭窄，中段闭塞，D170%狭窄；LCX开口90%狭窄，OM190%狭窄；RCA近段90%狭窄。左室造影示左心功能低下既往病史2008年6月12日行CABG+室壁瘤切除术，乳内动脉-LAD，大隐静脉-RCA，大隐静脉-D1-钝缘支。手术顺利2008年6月18日（术后第六天）UCG示：左室前壁及心尖部室壁运动低下，LV56mm，LVEF43%术后坚持服用阿斯匹林、异乐定、科素亚、康忻、辛伐他汀、地高辛、呋塞米、缓释钾、格列齐特缓释片、格华止、保列治等，无不适2009年6月UCG：LV：64mm，LVEF：42%Holter：窦性心律，67-106次/分，平均80次/分，室早2400次现病史2012年3月31日晚11时于家中步行800步后感心悸、胸闷，一过性黑曚，症状很快好转。继续步行200步后去卫生间解小便，再次出现心悸、胸闷，随后意识丧失，约1分钟后清醒。患者回至客厅后又感胸闷，再次出现意识丧失，呼之不应，无抽搐及二便失禁，家人测血压测不出，15分钟后意识渐清，呼叫120外院急诊心电图 4月1日0时45分到达外院急诊外院急诊处理0时50分经静脉注射胺碘酮75mg，继之300ug/min持续泵入1时08分予100J电复律后室速终止急诊情况2012年4月1日11时13分送来我院急诊，无胸闷、胸痛查体：BP：132/72mmHg，平卧位，神志清楚，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺未及罗音，心界扩大，心率：79次/分，律齐，A2P2，未及杂音和心包摩擦音，腹部（-），双下肢不肿血常规：WBC：11.63x109/L，中性粒细胞：84.3%生化：ALT：32IU/L，AST：51IU/L K：3.91mmol/L，Na：137.0mmol/L，Cl：104.0 mmol/L Glu：5.8 mmol/L，Crea：74.9 μmol/L CK：343IU/L，CK-MB：33IU/L，LDH：200IU/L血气：PH：7.407，PCO2：36.4mmHg，PO2：64.7mmHg，HCO3： 22.4mmol/L，BE：-1.3 mmol/L，SO2：92.7%心梗三项：cTnI：2.32ng/mL，CK-MB：34.6ng/mL，MYO：42.1ng/mL急诊心电图 2012年4月1日11时15分急诊心电图 2012年4月1日11时15分急诊床旁胸片 双肺淤血 左室增大急诊床旁超声心动图 左室 71 mm EF 32%急诊诊断冠状动脉粥样硬化性心病 陈旧前壁心肌梗死 CABG+室壁瘤切除术后 心脏扩大 心律失常-室性心动过速（已纠正） 心功能II级高血压病高脂血症2型糖尿病前列腺增生急诊处理吸氧持续心电、血压、血氧饱和度监测异舒吉50ug/min静脉泵入门冬氨酸钾镁40mg输入左上肢输注胺碘酮处肿胀，拔除留置针，硫酸镁冷敷口服药同前急诊室的初步处理有问题吗？宽QRS心动过速 诊断步骤第一步：评价血流动力学状态 ——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定——12导联心电图 ——室性心动过速 ——室上性心动过速伴差传 ——旁路参与的心动过速第三步：心动过速是否规则 ——规则：室速，室上速伴差传 ——不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）急诊情况及处理14时18分35秒患者再次感胸闷，无胸痛、头晕及黑曚心电监测：如下图BP：94/50mmHg，HR：220次/分急诊情况及处理麻醉机吸氧胺碘酮150mg15分钟静注，后1000ug/分持续静脉泵入，无效急诊心电图 2012年4月1日14时29分急诊情况及处理14时58分予双向波100J电复律急诊情况及处理再予双向波150J电复律，室速终止BP：144/82mmHg，HR：93次/分急诊心电图 2012年4月1日15时15分急诊情况及处理15时25分再发室速，BP：100/50mmHg，HR：207次/分予胺碘酮150mg10分钟注入，可转为窦律，但无法维持急诊情况及处理双向波150J电复律2次，200J电复律1次，室速可短时终止，但随即复发将胺碘酮加量至1500ug/分钟泵入，并加用艾司洛尔2mg/分持续泵入急诊情况及处理16时30分仍为室速， BP：73/40mmHg，予双向波150J和200J电复律2次，室速可短时终止，但仍无法维持窦律急诊情况及处理16时38