外科患者营养代谢和水电平衡.pptVIP

呼吸性碱中毒  respiratory alkadosis 经肺排出CO2过多，血PaCO2降低（低碳酸血症） 病因： 通气过度（臆病或ARDS前兆；呼吸机参数） 临床表现： 呼吸急促；眩晕、口周麻木、手足搐搦；心率增快 诊断：病史、临床表现、血气分析（pH↑，PaCO2 ↓) 治疗： 治疗原发病 减少CO2呼出或呼吸机控制 pH PCO2 HCO3 - pH PCO2 HCO3 - 急 性 （未 代 偿） 慢 性 （部 分 代 偿） 呼酸 正常 呼碱 正常 代酸 正常 代碱 正常 酸碱平衡失调的主要生化指标 动脉血气分析（ABG） pH值（7.35~7.45） PaCO2（35~45 mmHg），PaO2，SaO2% HCO3-（2 4±3 mmol/L） Lac（5mmol/L） BE（-3~+3mmol/L） AG（8~16mmol/L） 代碱+呼酸 代酸+呼酸 Fluid Electrolyte and Acid-base disturbances 小结（二） 治疗原则 1、首先治疗原发疾病 2、分清主次、缓急，依次予以调整和纠正： ①积极恢复血容量，保证有效血容量 ②积极纠正缺氧状态 ③纠正酸碱中毒 ④调节电解质，尤其高钾血症 营养支持是所有临床科室经常会遇到的临床常见问题，决不仅限于外科领域。但在医学的历史发展上，营养支持是与外科学的发展密不可分的。 20世纪60年代开始，静脉营养支持在欧洲和美国较普遍地应用于临床，从而为外科危重患者的救治带来突破性的进展，与器官移植、重症监护、腹腔镜手术一起被列为20世纪下半叶外科领域发展的4个里程碑。 虽然其应用范围远远超出外科学范畴，但随着医学的进步，人们逐渐认识到机体在创伤、感染、接受手术打击等应激状态下营养代谢发生变化，而不仅仅处于饥饿状态，此时如果进行不适当的营养支持，反而会引起更多的代谢紊乱，1987年Cerra提出代谢支持的概念（Metabolic Support），认为对这部分病人的营养支持，需要根据其代谢变化提供合适的代谢底物，目的是保护各种代谢通路，减轻重要器官的负担。显然外科患者更多地需要这种代谢支持。那么我们就来认识一下外科病人代谢变化。 首先让我们看一下饥饿状态下机体的代谢变化： （一）饥饿时的代谢变化? 机体对饥饿的代谢反应是调节机体的能量需要。其反应的唯一目的均是维持生存。饥饿时，血糖下降。为维持糖代谢恒定，胰岛素分泌立即减少，胰高糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加速糖原分解，使糖生成增加。随着饥饿时间延长，上述激素的变化可促使氨基酸自肌肉动员，肝糖异生增加，消耗了机体蛋白质 。持续饥饿状态，脂肪水解增加，逐步成为机体的最主要能源，尽量减少糖异生，即减少蛋白质的分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施。 （二）手术、创伤、感染等应激信号传导至下丘脑，通过神经—内分泌发生一系列反应。此时交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，交感神经所致的高代谢状态，使机体的能量消耗增加 ，机体对糖的利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡，脂肪分解明显增加。 下面我们通过这个表格比较饥饿和应激状态下机体代谢的异同，主要体现在对糖的利用障碍，血糖升高，蛋白质分解增加，负氮平衡。因此临床对这类病人的营养支持需要减少糖的用量，适当使用胰岛素，增加脂肪乳剂的使用，蛋白质/.AA的用量要适当增加。 这就是我们外科营养支持需要达到的目标。那么我们看一下我们手上有什么趁手的兵刃能帮我们实现这一目标。 首先要为病人提供能量，主要由碳水化合物和脂肪完成；维持生命活动需要提供蛋白质和AA，此外，电解质、微量元素和维生素也必不可少。对于不能经口进食的病人，这些物质都需要外源补充。 下面我们分别简要介绍一下三大营养物质：碳水化合物、脂肪和蛋白质。 碳水化合物是机体的主要能量来源，尤其我们中国人的饮食特点以粮食为主食，其主要成分就是碳水化合物。经过消化道消化、吸收后最终以单糖形式被机体利用，其中葡萄糖是最易于吸收的类型。1g葡萄糖经完全氧化利用，最终完全转变成CO2和H2O，释放4Kcal热量。 多余的葡萄糖以糖原的形式储存在肝脏、肌肉组织中，但量很少，还不足以维持一天的代谢需要；同时葡萄糖也是脑细胞和红细胞的主要能量来源，它们不能利用脂肪获取能量。因此机体每天需要补充适量的葡萄糖，否则就会消耗蛋白质通过糖异生作用转化成葡萄糖来为这两种细胞提供能量。 以往静脉营养时所选用的能量物质是葡萄糖，长期大量输入后易导致高血糖及肝功能损害。 脂肪乳剂的应用可弥补这种不足。 与葡萄糖相比，脂肪乳剂热量密度高，每克脂肪充分氧化可以产生9Kcal热量，有利于减少输液