门店卫生许可申请示范文本.docxVIP

公共场所卫生许可申请申报资料目录 申请单位： XXXXX有限公司 序号 资料名称 1 江苏省公共场所卫生行政许可申请表 2 法定代表人或负责人资格证明材料（董事会决议或任命文件、法定代 表人或负责人身份证复卬件） 3 公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图 4 公共场所经营项冃布局及卫生设施平面布局图 5 卫生设备和消毒、检验设备清单 6 卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书 7 从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料 8 卫生质量控制体系相关材料（包括卫牛管理组织、管理制度、卫牛安全 保障措施等） 9 其他：工商营业执照/企业名称预先核准通知书复印件、经营场所/场地 的使用证明（房屋产权证明或租赁协议）、集中空调通风系统清洗合格 证明资料等 10 授权委托书 11 其他 江苏省公共场所卫生行政许可申请表 申请单位 江苏省卫生厅制 填表说明 一、 本表用于中请江苏省公共场所卫生许可证； 二、 填写此表前，请认真阅读有关法规及中报受理的规定； 三、 公共场所具体类别应符合《公共场所卫生管理条例》和卫生部公布的公 共场所范围的规定； 四、 本申请表及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。请使 用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印; 五、 中请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺 序排列，装订成册； 六、 申请材料一式两份。填写完毕后送交所在地卫生行政部门，按照程序办 结相关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存，一份中报单 位存档备查； 申请单位 详细地址 邮编 联系人 电话 公共场所经营项A 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“ J”） QK江苏省公共场所卫生行政许可申请表 [32、法定代表人或负责人资格证明材料 [33、公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图 巳4、公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图 EJ5、卫生设备和消毒、检验设备清单 [36、卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书； 07.从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料 卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等） [39、其他： 本中请表中所中报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标 准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成 的一切后果。 申请单位（签章） 法定代贮负责人 （签字） 年 月曰 年 月曰 资格证明 市卫生局： 同志现任我单位 职务，为 法定代表人或业主，特此证明。 （单位印章） 年 月 日 法定代表人或业主联系电话： 法定代表人或业主身份证复印件： （身份证复印件（正、反面）粘贴处） 周围环境平面图 公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图 餐厅中央空调平面布局图 1235穿 座i D o c- ；■、 5KS57 ass^ 4974 厂一亍 4338 , Bl 卫生设施和消毒.检验设备清单 序号 名称 数量 位置 备注 1 紫外线灯 2 灭蝇灯 3 不锈钢三联水池 4 防鼠板 5 水池 6 冰柜 7 冰箱 8 保洁柜 9 洗手台 10 更衣室  从业人员健康检査和卫生知识培训合格证明一览表 序号 姓名 性别 年龄 工种 体检培训 合格证号 发证 日期 发证单位 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 注：如从业人员较多，可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖 公章确认后有效。 卫生管理网络图 食品安全管理员聘书 聘 书 兹聘请 食品安全管理员一职。 先生（小姐）担任本公司 自 年 月 日起生效。 此聘 XXXXX公司 （公司盖章） 卫生管理制度目录 （此为样式，具体内容由各申请单位根据申报项目实际自行制定，需要提交制度文本） 公共场所卫生许可证管理制度 公共场所从业人员健康检查卫生知识培训考核及个人卫生制度 公共场所卫生档案管理制度 公共场所卫生检查与检测制度 公共场所健康危害事故与传染病报告制度 公共场所预防控制传染病传播应急预案与健康危害事故应急预案 公共场所禁止吸烟管理制度 公共场所卫生设施设备的使用、维护和保养制度 公共用品用具的清洗、消毒和保洁制度 公共用品用具的购买、索证、验收和储存制度 上述制度为共性部分 公共场所集中空调通风系统卫生管理制度 二次供水设施卫生管理制度 洗衣房卫生管理制度。 客房清扫制度 游泳池水质循环净化消毒制度 游泳池水质自检制度 浸脚消毒池管理制度 沐浴场所禁浴制度 上述制度各申请单位根据实际情况参照制定 另外，住宿业、沐浴场所、美容美发场所和游泳场所还应建立各岗位的操 作规程，具体参照《住宿业卫生规范》、《沐浴场所卫生规范》