老年人急性心肌梗死诸葛欣.pptVIP

AMI的治疗 流程 一般治疗：CCU、镇痛、吸氧 再灌注治疗（1）溶栓——r-tPA，UK，rSK（2）急诊PTCA 药物治疗：硝酸酯、 β-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板制剂、抗凝剂 并发症治疗： 梗塞恢复期（出院前）的治疗——血运重建术（PTCA、CABG） 一般治疗 立即收入CCU（PTCA者入导管室）：卧床休息，连续心电血压监护 ，吸氧，建立IV通道，立即给予ASA300mg Po，PTCA再加抵克力得500 mg Po，做好溶栓或PTCA的准备工作，给予镇静、通便和半流饮食。 镇痛：吗啡首选，10-15分可重复，总量≤15mg. 作用——镇痛+抗心肌缺血。副作用——呼吸抑制、恶心、呕吐。 再灌注治疗（Reperfusion therapy) 主要包括溶栓和急诊PTCA+支架植入 能使急性闭塞得冠脉再通，恢复心肌血流和灌注； 能挽救缺血的心肌、缩小梗塞面积、改善血流动力血； 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后； 是Q 型AMI最重要的急救措施，而且开始越早越好 CABG：国内条件不具备，可使用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。 溶栓治疗(1) 优点： 国内已普及和推广； 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员； 基层医院也可开展； 再通率可达60-80% 缺点： 有禁忌症；有出血倾向、出血性疾病、怀疑主动脉夹层、长时间创伤性心肺复苏、血压200/120mmHg、感染性心内膜炎、高度怀疑左室附壁血栓、溶栓剂过敏、近期有外伤史、二周内有手术史者。 TIMI Ⅲ级血流低，30-35% 再闭塞率高，约30% 出血并发症，颅内出血0.5-1.0%. 溶栓治疗(2) 适应症 AMI伴ECG ST段上抬持续〉30分钟，含NTG未恢复者； 年龄〈70岁 发病〈12小时 无溶栓禁忌症者。 溶栓治疗(3) 禁忌症——怕出血并发症 有出血倾向和凝血功能障碍者 出血性疾病：胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者 不能控制的高血压（≥160/110mmHg） 半年内TIA或脑血管并发作史 两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者； 严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。 溶栓治疗(4) 溶栓剂 链激酶（SK）、 尿激酶（UK）、 重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA） 重组链激酶（rSK） 可冠脉内给药，也可静脉内给药。溶栓越早AMI病死率越低。溶栓在70分钟内进行，病死率为1.2%，心梗范围比70分钟者降低50%，而溶栓在70分钟进行，病死率为8.7%。 溶栓治疗方案（1） UK 国家8.5攻关溶栓方案 溶前口服ASA300mg，记录基础ECG，化验血八项ACT，电解质，肝功能和心肌酶，并避免肌注药物； UK150-200万IU+0.9%NS100ml静点30’完毕 开始后2-3小时内每30’做ECG一份；观察患者HR、BP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志变化和出血倾向。 24小时内测酶，看酶峰提前与否 溶栓后8小时起用肝素7500U IH Q12hx7d，同时服ASA 300mgQdx7d,然后改50mgQd，终身服药。 溶栓后检测出、凝血指标； 再通率60-70% 溶栓治疗方案（2） r-tPA（50mg）TUCC方案 溶栓前一般准备同上， ASA300mg+肝素5000IU IV r-tPA 8mg IV bolus, 42mg ivgttx90’ r-tPA输毕立即给肝素1000IU/minx48小时（维持aPTT60Sec左右） 改皮下肝素7500IUQ12hx5天 术中注意事项和观察指标同上 溶后45’-1hr多能再通，再通率80-85% 用量小、效果好，必要时还可用100mg 对再闭塞者可再溶 冠脉再通的判断 胸痛明显减轻或缓解； ECG上抬的ST段在2hr内回复50%以上； 出现再灌注心律失常（频发室早，加速性室性自主心律，室颤，严重心动过缓，AVB），经处理都能恢复。 酶峰提前（CK-MB前移到14小时内） 并发症 出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2%，颅内出血0.5-1.0%。 过敏：SK常见，寒战、发烧、支气管哮喘和皮疹。 低血压：SK、rSK多见，也可能是下壁、后壁AMI的再灌注所致 溶栓治疗中的存在问题 再通率低，TIMI Ⅱ/Ⅲ级血流率60-80% TIMI Ⅲ级血流率40-50% 禁忌症——适合溶栓者仅50%左右 出血并发症-消化道出血1-2%，颅内出血0.5-1.0%。 急诊PTCA+支架 优点： 冠脉再通率高，约90% TIMI Ⅲ级血流率高达85% 再闭塞率很低 无出血并发症 禁忌症很少 缺点： 需要一定条件设备和一组专业人员 难以普及到基层医院 药物治疗（1） 硝酸酯、β-受体阻滞剂、A