家族疗养费同附加金请求书入院时食事疗养费.PDFVIP

家族疗养费同附加金请求书入院时食事疗养费.PDF

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様式第8号(第17条、第22条関係) 種 別 登 録 番 号 □ 療養費 一部負担金払戻金 11 □ 家族療養費 同附加金 12 請 求 書 □ 入院時食事療養費 13 □ 入院時生活療養費 14 ● 外来 所 属 所 名 総 医 療 費 医科01 入院 太 組 合 員 氏 名 法 定 給 付 歯科03 調剤04 線 枠 マッサージ 組 合 員証番号 高 額 療 養 費 鍼・灸06 08 内 受 を 療 養 者 氏 名 附 加 給 付 診 年 月 年 月 記 受 公 診 入 療養者生年月 日 支 給 決 定 額 日   年 月 日 数 日 費 し 治療用装具支給可否 受 診 時 年 齢 歳 入 院 時 食 事 療 養 費 □ 初回の作製 て □ 耐用年数経過 く 傷 病

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