美国医疗保险制度启示.docxVIP

美国医疗保险制度的考察与启示 美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家，但其有 较为完善的商业保险，政府为老年人和低收入人群提供了医疗保障。本文通过分析美国医 疗保险制度，结合我国基本国情和医疗保障体系现状，得出建立健全医疗保障体系需要充 分考虑基本国情、需要体现社会公平和效率、需要与医药卫生体制改革同步、需要多管齐 下多途径保障的启示 一、美国的医疗保险制度概况 美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。美国是所有工业化国家中 惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家，对一定贫困线以下的人口却有专门的 免费公共医疗服务，但是如果一个家庭收入超过这一贫困线，就没有权利享受这种免费的 医疗服务。美国的医疗保险制度大致如下： 私人医疗保险 美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金(Employer-ProvidedInsurance)﹐这种 情况约占 90%。这是二战期间政府实行工资和价格管制的一种意外结果。由于医疗保险保 健属于非工资福利﹐当时不受政府管制﹐雇主便用它来吸引工人。当然﹐这种情况也有美国 所得税税法中某些条款上的原因。80 年代以前﹐多数私人保险公司支付保险金的办法都是 实报实销(Cost-BasedReimbursement)﹐但是这种机制不利于鼓励人们节约，面临急剧高涨的 医疗费用﹐保险公司便设法改用其它办法﹐其中最主要的便是按人收费(Capitation- BasedReimbursement)方法。按这种方法﹐医疗单位每年按人收取一定的医疗费用。医疗保 障组织(HMOS)是一个规模较大的医疗保险组织﹐就以这种方法为主。但是﹐这种方法也有 弊端﹐主要是选择性较差。 (二)社会医疗保险 美国政府的医疗保险是一种特指的社会保险制度属于政府资助的社会保险项目。它起 始于 1965 年﹐是为了向 65 岁以上的老年人提供医疗保险，是仅次于社会保障项目的第二 大政府财政支出项目。医疗保险项目由联邦政府负责管理﹐各州间政策统一。 政府建立了三类主要医疗保险项目﹐医疗保险(Medicare)﹐医疗补贴(Medicaid)和通过联 邦所得税税制对私人保险的隐含补贴。政府医疗补贴(Medicaid)项目﹐在很大程度上带有财 政转移支付的功能。医疗补贴项目与医疗保险项目的区别是﹐前者是为贫困者而设﹐医疗 补贴大约包括了低收入者住院治疗费用的 80%﹐不足部份通过医院对私人投保者提高收费 来解决。后者是为老年人而设﹐二者之间没有直接联系。由于私人保险公司自身不可能胜 任规模如此庞大、涉及面如此广的医疗保险，政府介入老年人医疗保险市场。医疗保险中 隐含的政府补贴按照联邦税法﹐个人的工资收入需要同时交纳社会保险工薪税和个人所得 税。由雇主交纳的医疗保险费不必交税。自我雇用的私人业主﹐医疗保险费用的 25%是免 税的。 在美国的老年人全部医疗保健支出中﹐医疗保险(Medicare)﹐包括住院医疗保险(HI)和 补充性医疗保险(SMI)﹐二者合计约占 44%。医疗补贴(Medicaid)约占 12%﹐个人自负和私 人保险公司支付合占约 44%。 二，美国医疗保险制度的特点 医疗保险是美国的社会保险福利之一。美国的企业和个人必须参加住院保险，交纳住 院保险税。符合规定的投保者因病住院可报销大部分医疗费用。年满 65 岁的投保老人、残 疾人及未享受社会保险的 65 岁以上的老人通过每月支付保险费可参加并享受补充医疗保险。 美国医疗保健制度存在的主要问题是对医疗市场实行非组织化的管理体制，即实行的是“非 管理保健”（non-managedcare），在全国缺乏统一有效的管理措施，因此突出地反映在以下 三个方面：①第三方付款制度易造成过度的医疗需求，投保人每月向保险公司支付一定保 险金额后（包括雇主支付部分），患病时可自由选择医师或医院就诊，然后向保险公司报帐， 大部分由保险公司支付，这种制度是按服务项目偿付（feeforservice）的制度，属于后付款 制（postpaymentsystem）的偿付类型的优点是方便病人，可满足病人需求自由选择，缺点 是医疗保险费难以控制；②缺乏控制医疗费用的动力机制，医生和医院为了增加收入就会 出现两种突出情况，一是诱导病人扩大医疗需求，造成大处方、滥检查；另一是把无利可 图的或疑难病人推向非营利性医疗，前者增加保险公司的支出，后者加大政府的开支。③ 享受卫生保健的不公平性，穷人和富人的差距很大。 三，美国医疗保障的难度 方付费制度。这是美国医疗费用不断高涨的首要原因。过去绝大部分医疗费由病人 看病时直接支付。但随着越来越多的政府机构和私人保险公司加入到医疗活动中来，成为 在病人和医生之外的第三方。第三方中的政府机构通过转移税收，形成公共补助，交给医 疗单位，用于