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表格调整说明： 1、县级调查表1——备注内容增加“1、县城以下每个行政村都应填表。一个行政村有多个自然村、且供水方式差异较大时，可统计到自然村。2、本表中的人口指有当地户籍的人口。集中式供水人口与分散式供水人口之和应等于农村总人口。” 2、县级调查表2——增加一栏“供水范围”，供水范围分为两种情况即乡镇或跨乡镇和村级。 3、设区市和县级规划附表2——将原“正规自来水”和“简易自来水”两栏合并为“供水到户”。 4、设区市和县级规划附表3——在“小计”一栏内增加 “乡镇及跨乡镇”和“村级”两栏；增加一条备注“1、本表只统计受益人口200人以上或日供水量20吨以上的集中式供水工程。”，取消最后一栏“现状日供水规模20m3/d”。 5、设区市和县级规划附表4——将第四栏“饮水不安全人口(人)”改为“到2004年底饮水不安全人口(人)”，并增加一栏“2005年计划解决人数”。 6、设区市和县级规划附表增加一个表格，表格名称为《农村饮水安全总体规划人数表》，编号为设区市规划附表5和县级规划附表5。 县级调查表1 农村供水现状调查统计表 ____________省____________地(市)______________县(市、区) 乡镇名称 行政村名称 农村 总人口(人) 集中式供水人口(人) 分散式供水人口(人) 按供水方式分 按水源分 有设施 无设施 正规自来水 简易自来水 集中供水点 地表水 地下水 井 引泉 集雨 (处) (人) (处) (人) (处) (人) (处) (人) (处) (人) (处) (人) 镇 村 …… 村 小计 …… 村 …… 村 小计 乡 村 …… 村 小计 全县合计 备注：1、县城以下每个行政村都应填表。一个行政村有多个自然村、且供水方式差异较大时，可统计到自然村。 2、本表中的人口指有当地户籍的人口。集中式供水人口与分散式供水人口之和应等于农村总人口。 3、集中式供水指以一个或几个居民点为单元，用管网统一送到各家各户或集中供水点的供水方式。正规自来水指供水到户且供水水质达标的集中式供水；简易自来水指供水到户但缺乏必要的净化措施的集中式供水；集中供水点包括管网中的公用水龙头、电渗析或反渗透等无管网的分质供水站。 4、分散式供水指以一户或几户为单元，用手压井、筒井、大口井、集雨、引泉等设施供水，或无设施直接取用河水、溪水、塘水、泉水等。 调查日期： 填表人： 审查人： 县级调查表2 集中式供水工程调查统计表 ____________省____________地(市)______________县(市、区) 所在乡镇名称 工程名称 供水范围 (打√) 建成时间(年、月) 水源类型 (打√) 净化设施 (打√) 水质是否定期检验 (打√) 设计供 水规模(m3/d) 现状日 供水量(m3/d) 现状用水人口 (人) 水价 乡镇或跨乡镇 村级 地表水 地下水 有 无 是 否 计量收费 (元/m3) 按人收费(元/人月) 镇 …… 乡 全县合计 备注：1、本表只统计受益人口200人以上或日供水量20吨以上的集中式供水工程。 调查日期： 填表人： 审查人： 县级调查表3 农村饮水安全问题调查统计表 ____________省____________地(市)______________县(市、区) 乡镇 名称 行政村 名称 总人口 (人) 饮水安 全和基 本安全 人口 (人) 饮水不安全人口(人) 是否 血吸虫 疫区 (打√) 饮水水质不达标 水量 不达标 用水方 便程度 不达标 水源 保证率 不达标 氟 超标 砷 超标 苦咸 水 饮用未经处理 的Ⅳ类及超Ⅳ 类地表水 饮用细菌超标 严重，未经处 理的地表水 饮用污染严 重，未经处 理的地下水 其他饮水 水质超标 问题 镇 村 …… 村 小计 …… 村 …… 村 小计 乡 村 …… 村 小计 全县合计 备注：1、规范的集雨窖水、有必要净化设施的地表水和水质达标的地下水均可认为饮水水质基本安全。 2、饮水水质问题可根据水利、卫生部门掌握的资料或已有的水质化验资料确定。缺乏资料时，氟超标可通过直观调查是否存在因长期饮用当地水造成的氟斑牙、氟骨病患者