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食品生产许可证申请书 申请食品品种类别及申证单元 申请人名称 生产场所地址 联?系?人 联系电话 传真 电子邮件 申请日期 年 月 日 首次申请□ 延续换证?eq?\o\ac(□,√) eq?\o\ac(□,变更) —?1?— 注意事项 1.?填写要实事求是，不得弄虚作假。 2.?用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3.?申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或 登记注册的一致（印章复印无效）。 4.?申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定 填写。 5.?一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申 证单元。 6.?计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7.?申请人提交本申请书一式?3?份。 8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 食品生产许可证申请书目录 1.?申请人陈述 2.?申请人基本条件和申请生产食品情况表 3.?申请人治理结构 4.?申请人生产加工场所有关情况 5.?申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6.?申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 —?2?— 7.?申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8.?申请人各项质量安全管理制度清单及其文本 申请人陈述 1. 本申请人企业名称已经 预先核准、?eq?\o\ac(□,√)?登记注册。附有效 期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件?3?份。 2.?本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人 或投资人的资格证明或身份证明复印件?3?份。 3.?本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关 情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料 各?3?份。 4.?本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境 平面图?3?份。 5.?本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功 能间布局图复印件?3?份（标尺寸、面积等主要参数）。 6.?本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备 设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同） 3?份。 7.?本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件?3?份。 3?表8.? 3?表 9.?本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单 及文本各?3?份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料?3?份（如有 时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请 生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 、月产量 可以达到 、年产量可以达到 。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应 的法律责任。 —?3?— 申 请 人 基 本 条 件 汇 总 申请人名称或预核准 名称 食品生产许可证 编号 生产场所地址 法定代表人或负责人 经济性质 营业执照编号 （如有时） 企业代码 （如已设立时） 主要管理和 技术人员数 生产厂房 建成时间 占地面积 建筑面积 申 请 生 产 食 品 情 况 申证单元及 食品品种明细 申证单元： ） 执行食品安全标准 或企业标准 标准号： 申请人签名/盖章： 年 月 日 申请人基本条件和申请生产食品情况表—?4?— 申请人基本条件和申请生产食品情况表 年设计能力 年实际产量 （企业已设立时） —?5?— 申请人治理结构 职责 身份证（明）文件号码 法定代表人 负责人 投资人 注：本表需附治理结构图。 —?6?— 序号 申请人各生产场点、 工艺、工序名称 该生产场点、工艺、 工序所在地 该所在地有权使用 证明材料 申请人生产加工场所有关情况 注：1.??本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求； 注：1.??本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求； —?7?— 西昌攀星农业开发有限公司治理结构图 董事长 执行总经理 副总经理 副总经理 行 政 人 力 资 财 务 部 生 产 技 术 部 品 管 仓 储 部 营 销 部 现 代 农 业 部 源 部 董事长： 执行总经理： 副总经理： 行政人力资源部经理： 财务部经理： 生产技术部经理： 品管仓储部经理： 营销部经理： 现代农业部经理： —?8?— 序 号 设备设 施名称 规格型号 数 量 安装使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 完好状 态 购置或租用日期， 购置资产证明或租 用证明 1 清理设 备（圆 筒初清 筛） 2 生产车间 完好 2 比重去 石机 1 生产车间 完好 3 磁性分 离器 1 生产车间 完好 4 砻谷机 2 生产车间 完好 5 立式砂 辊碾米 机 2 生产车间 完好 6 立式铁 辊碾米 机 2 生产车间 完好 7 白米分 级筛 1 生产车间 完好 8 色选机 1 生产车间 完好 9 半自动