重庆地区医保报销相关规定解读.docxVIP

医保报销相关资料 一、基本医疗保险参保患者医疗待遇 城乡居民医保门诊待遇：普通门诊实行定额报销，定额 标准每年按照一档个人缴纳的居民医疗保险费确定（2014?年 为?60?元）。 特殊疾病门诊的慢性病报销：不设起付线，报销限额 1000?元/年/人，增加一个病种限额增加?200?元。报销比例：二 级医院按?60%报销。 特殊疾病门诊的重大疾病报销：二级医疗机构起付标准 300?元/年/人，统筹基金支付封顶线与住院合并计算，报销比 例同住院。 城镇职工医保门诊待遇：个人帐户资金主要用于支付本 人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用，当年未使 用（或余额）可跨年度结转使用。 特殊疾病门诊报销：二级医疗机构起付标准?440?元/年/ 人。统筹基金支付封顶线、大额医疗互助基金与住院合并计 算。统筹基金最高支付?3.2?万，大额医疗互助基金最最高支 付?50?万。统筹基金报销比例：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治 疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植后的抗排异治疗报销?90%。 其他特殊疾病报销?80%；重度前列腺增生全年门诊支付限额 为?1000?元。大额医疗互助基金报销比例?100%。 城乡居民医保住院待遇：参保人员住院报销设立封顶线， 标准为：一档?8?万元/年/人；二档?12?万元/年/人。报销比例：二 级医疗机构起付标准?300?元，一档成年人报销?60%、未成年 1 人报销?65%；二档成年人报销?65%、未成年人报销?70%?。重 大疾病住院一年扣一次起付标准。 新生儿独立参保缴费的，享受未成年人待遇；对不选择 独立参保，可随其参保母亲享受居民医保待遇，出生当年内 发生的医疗费用报销与其母亲合并计算，直至成年人最高封 顶线?。 城镇职工医保住院待遇：统筹基金最高支付限额?3.2?万 元。超过统筹基金最高支付限额由大额医疗互助基金支付?50 万元/年。二级医院起付标准?440?元，一年内多次住院的，每 增加一次其住院起付标准在上次标准下降?10%，但不得低 于?260?元/次；特殊疾病住院一年扣一次起付标准。?二级医院 住院统筹基金报销，在职?87%，退休?95%。大额医疗互助基 金报销比例?100%。 二、医疗服务项目及药品报销 执行《重庆市医疗服务价格（试行）》渝价[2004]143?号； 《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》；《重庆市基本医 疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“药品目 录”）；《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市卫 生局重庆市物价局关于调整我市基本医疗保险医疗服务项 目的通知》渝人社发[2013]257?号。 特殊疾病门诊药品、诊疗项目报销范围按《合川区人民 医院特殊疾病门诊药品、诊疗项目目录》。 《药品目录》中“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，仅 限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育 2 序号 项目名称 单位 医保最高认定价（元） 1 人工晶体 只 768 2 冠状动脉及其它血管支架 只 18000 3 体内置放的其它支架 只 3360 4 永久起博器 套 18000 5 人工瓣膜 片 9600 6 人造血管 根 8960 7 疝气补片 片 1680 8 人工髋关节（半髋） 套 7840 保险基金支付。 《药品目录》中“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，仅 限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤 保险基金支付。 《药品目录》中“备注”一栏标为“限***和工伤保险”的药 品，是指符合***情况下发生的医疗费用可由基本医疗保险 基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。 《药品目录》中“备注”一栏标注了适应症的药品，指参保 人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室 和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发 生的费用可按规定支付。 《药品目录》中“备注”一栏标为“限二线用药”的药品，应 有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。 乙类诊疗项目、药品自付?10-30%。 医疗 医疗保险一次性医用材料最高认定价标准 9 人工髋关节（全髋） 套 11200 10 其他人工关节 套 11520 11 人工间盘 套 18000 12 脊柱内固定器 套 7840 13 椎间盘融合器 套 6160 14 脊柱、骨盆内固定钢板 套 6720 15 四肢内固定钢板 套 3840 16 四肢内固定髓内钉（含γ钉、股骨 髁上钉） 套 6160 17 螺丝钉（含可吸收螺丝钉、空心钉、 铆钉） 颗 960 18 髌骨聚髌器 套 960 19 钛板 套 2880 20 球囊 根 3900 21 一次性导管（导引管） 根 960 22 导丝 根 480 23 大头电极（射频导管） 根 2750 24 临时起博电极 根 864 25 标测电极 根 22