病例分析医学课件.pptVIP

病例分析 基本情况 姓名：王阳 性别：男 出生日期：１９７２．１１．２４ 籍贯：兰州 婚姻状况：已婚 文化程度：大专 职业：无业 病史采集：可靠 基本情况 入院日期：０４年８月入本院 既往病史：无高血压，糖尿病，肝炎，结核病等． 主诉：车祸伤后右侧肢体活动不灵５年． 家族史：无遗传疾病． 过敏史：无 家庭状况：有一子，妻儿体健． 系统回顾 ２０００年损伤，损伤机制不清，损伤后出现昏迷，四肢无自主运动，ＣＴ检查脑干挫伤，出现脑疝．呼吸困难，瞳孔散大． 当时经保守治疗后四十天可睁开双眼，但对外界无反应，伤后三个月介入康复治疗．（具体治疗内容不详） 系统回顾 如我院时（０４年８月２３日）查体，右上肢可抬，右手可抓握物体，坐位平衡不稳．不能独自站立行走． 诊断：脑外伤后遗症期，右侧肢体偏瘫，右侧浅感觉减弱，构音吞咽困难，社会工作能力下降． 入院后状况：无发热，饮水进食有呛咳，ＡＤＬ需借助．大小便正常． 系统回顾 入院查体：右上肢屈肌张力高，AshworthＩ＋级，右下肢伸肌张力高， Ashworth　ＩＩ级． ＰＴ诊断：（１）坐位平衡不稳．（２）无双侧髋关节伸展分离动作．（３）不能独立完成起坐及轮椅移乘动作．不能维持跪位及立位平衡．　　　　　　　　　　 评价检查 关节活动度 （一）头部： 　头左旋：４０度　　右旋：５０度 　前屈：３５度　　　后伸：１０度 　左侧屈：２０度　　右侧屈：２０度 （二）肩关节 　左侧肩关节 　　屈曲：１４５度　（主动运动） 　　　　　１５０度　（被动运动） 　　后伸：５０度　　（主动运动） 　　　　　６０度　　（被动运动） 　水平内收：３０度　（主动运动） 　　　　　　５５度　（被动运动） 　水平外展：９０度　（主动运动） 　　　　　　１１０度（被动运动） 　外展：９０度　（主动运动） 　　　　１１０度（被动运动） 右侧肩关节 　屈曲：１４０度　（主动／被动运动） 　后伸：４５度　（主动运动） 　　　　７０度　（被动运动） 　水平内收：１５度（主动运动） 　　　　　　２５度（被动运动） 　水平外展：９０度（主动运动） 　　　　　　１１０度（被动运动） （三）肘关节 　左侧肘关节：１３０度（主动运动） 　　　　　　　１４０度（被动运动） 　右侧肘关节：１３０度（主动运动） 　　　　　　　１３５度（被动运动） （四）髋关节 　左侧髋关节 　内旋：４０度　（主动运动） 　　　　４５度　（被动运动） 　外旋：２０度　（主动／被动运动） 　屈曲：７５度　（主动运动） 　　　　９０度　（被动运动） 　后伸：５度　（主动运动） 　　　　１０度（被动运动） 　外展：２０度（主动运动） 　　　　４０度（被动运动） 　内收：２０度（主动／被动运动） 右侧髋关节 　内旋：１０度　（主动运动） 　　　　２０度　（被动运动） 　外旋：２０度　（主动运动） 　　　　３０度　（被动运动） 　屈曲：４０度　（主动运动） 　　　　６０度　（被动运动） 　伸展：１５度　（主动运动） 　　　　２０度　（被动运动） 　内收：１０度　（主动运动） 　　　　２０度　（被动运动） 　外展：１５度　（主动运动） 　　　　２０度　（被动运动） （五）膝关节 　左侧：９０度　（主动运动） 　　　　１０５度（被动运动） 　右侧：３０度　（主动运动） 　　　　６５度　（被动运动） （六）踝关节 左侧踝关节 　跖屈：８０度　（主动运动） 　　　　７５度　（被动运动） 　背屈：５度　（主动运动） 　　　　－５度　（被动运动） 　内翻：３０度　（主动／被动运动） 　外翻：０度　（主动运动） 　　　　－２０度（被动运动） 右侧踝关节 　跖屈：７５度　（主动／被动运动） 　背屈：－５度　（主动运动） 　　　　０度　（被动运动） 　内翻：３０度　（主动／被动运动） 　外翻： －２０度　（主动／被动运动） 肌力检查 （一）颈部 　屈曲：５级　　　旋转：５级 　伸展：５级 （二）上肢 肱二头肌　左侧：５级　右侧：５级 肱三头肌　左侧：５级　　右侧：３级 （三）下肢 股四头肌　左侧：５级　　右侧：２级 股二头肌　左侧：５级　　右侧：４级 感觉检查 　浅感觉：痛觉减退． 　深感觉，位置觉：左侧异常，右侧正常． 　两点辨别觉：右侧分辨不清，左侧错误． 　图形辨别觉：左右均正常． 反射检查 　肱二头肌反射：右侧出现，左侧未引出． 　肱三头肌反射：右侧出现，左侧未引出． 　骨膜反射：左右均引出． 　膝跳反射：右侧亢进，左侧正常． 　跟腱反射：右侧亢进，左侧正常．右侧出现踝震挛． 病理反射 　Babinsiki征阳性　　霍夫曼征阳性 平衡与协调功能 （一）平衡功能 　端坐位平衡能力尚可，躯干轻度前倾 　长坐位时上肢可前举，上举需借助，侧举不能． 　立位短时间借助下自主维持，破