药物流产知情同意书.docVIP

山西煤炭中心医院 药物流产知情同意书 门诊号： 住院号： 科室： 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我需进行药物流产手术。 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下药物流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： (1)药物过敏或其他不良反应； (2)药流不全，必要时需要刮宫； (3)出血多，出血时间长，甚至大出血、休克； (4)药物流产失败； (5)盆腔感染； (6)贫血； (7)月经不调； (8)继发不孕； (9)其他不可预料情况。 4．我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 ③我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ④我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名时间 年 月 日 时 分 如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名： 患者授权人签名 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名时间 年 月 日 时 分