替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识.pptVIP

替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏 病治疗的中国专家共识（2013年） 心内五科 刘晓明 前言 血小板活化和聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发病机制中起着关键作用，也是导致急性冠状动脉综合征（ACS）的直接原因。因此，抗血小板治疗贯穿冠心病治疗始终。 目前，临床常用口服抗血小板药物均是在上游抑制血小板活化，而血小板膜蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI）作用在血小板聚集的最后环节，是最强的抗血小板药物。 作为一种非肽类小分子GPI，替罗非班在ACS极经皮介入治疗（PCI）的患者中积累了大量临床研究证据，并在我国临床中广泛应用。 2 血小板的生理功能 血小板粘附 血小板释放、分泌 血小板聚集 血小板凝块 3 抗血小板药物分类及作用机理 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 血小板 5-羟色胺 肾上腺素 PAR 凝血酶 ADP TXA2 胶原 纤维蛋白原 GP IIb/IIIa拮抗剂 抵克力得 氯吡格雷 新型ADP阻滞剂 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 潘生丁,西洛他唑 摄取 血小板活化途径与抗血小板药物 沙雷格酯 Vorapaxar 4 一、作用机制 GP IIb/IIIa受体由α(GPIIb)和β(GPIIIa)两个亚基以非共价键结合而成，70%随机分布在血小板膜表面，30%分布在与细胞膜相连的小管系统和胞浆α颗粒膜上。 当血小板活化以后，所有GP IIb/IIIa受体都分布到细胞膜上。血小板受到激动剂（腺苷二磷酸、肾上腺素、胶原等）的刺激而活化后其受体构像发生改变，与纤维蛋白原及其他配体的亲和力增加，通过纤维蛋白原与血小板GP IIb/IIIa受体结合，使相邻血小板桥联在一起，这是血小板聚集的最后共同通路。 阿昔单抗是第一个用于临床的GPI，但阿昔单抗具有免疫原性、不可逆性和非特异性。小分子GPI包括依替巴肽和替罗非班。 5 二、药理学特性 替罗非班是小分子非肽类酪氨酸衍生物，剂量依赖性的抑制GPIIb/IIIa受体介导的血小板聚集。 替罗非班静脉给药后达峰时间小于30分钟，在人体血浆结合率约为65%。 半衰期为1.5-2小时，通过肾脏（40-70%）和胆道清除。尿液和粪便中的替罗非班主要是原形药物。[5] 停药后在4小时血小板功能恢复50%。肾功能不全的患者需调整剂量，肌酐清除率小于30ml/min的患者，替罗非班的半衰期延长3倍。此类患者出血风险明显增加，剂量应减半。 6 三、给药途径与剂量 替罗非班常规为静脉内给药，也可以冠状动脉内给药，推荐使用方法如下： 根据患者的出血风险和血栓负荷选择剂量。 7 3.1静脉内给药 PCI患者： 建议起始推注剂量10-25ug/kg（3分钟内），(体重*1/5-体重*1/3)。 维持滴注速率0.075-0.15 ug/kg /min(体重*1/10-体重*1/5)，通常维持36小时，可适当延长。 8 非PCI患者： 起始30分钟滴注速度0.4 ug/kg /min(约体重*1/2)； 维持滴注速率0.1 ug/kg /min，(约体重*1/8)维持48-108小时。 肾功能不全患者需调整剂量，肌酐清除率小于30ml/min的患者剂量减半。 9 3.2 冠状动脉内给药 PCI中冠状动脉内推注替罗非班的推荐剂量：10-25 ug/kg推注，可分次推注，此后静脉滴注0.075-0.15 ug/kg /min，维持36小时或适当延长。 研究提示替罗非班联合血栓抽吸治疗优于单用血栓抽吸，冠状动脉血流改善和心电图ST段降低更显著，但6个月终点事件没有差异。 10 四、禁忌症与慎用 绝对禁忌症 下列情况下谨慎使用 过敏 活动性内脏出血 颅内出血史（30天内） 颅内肿瘤 颅内动静脉畸形或动脉瘤 血小板减少症 近期（1年内）具有临床意义的出血（胃肠道、泌尿生殖道） 已知的凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史 血小板计数小于150,000/mm3 卒中病史（1年内） 1月内大型外科手术或严重外伤史 近期硬膜外手术 主动脉夹层 严重未控制的血压（收缩压≧180mmHg和（或）舒张压≧110mmHg） 急性心包炎（不包括STEMI的反应性心包炎） 出血性视网膜病 长期血液透析 11 五、辅助治疗 需使用GPI的患者往往同时需抗凝治疗，包括PCI中和PCI后。 目前，常用抗凝药物有普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LWMH）和磺达肝癸钠。 12 5.1 PCI中抗凝治疗： 建议替罗非班联合UFH剂量为50-70u/kg（约2000-5000 U），将ACT调整到200–250 s。 可考虑静脉给予低分子肝素，如依诺肝素0.5ml/kg。 不建议替罗非班与比伐卢定常规联合应用。 13 5.2 PCI后抗凝治疗： 建议给予低分子肝素。 采用股动脉穿刺的