糖尿病酮症酸中毒的诊断及处理.pdfVIP

(-) 糖尿病合并酮症酸中毒 【诊断依据】 1．有糖尿病史及急性感染、饮食失调、食糖过多、严重精神刺激、外伤、手术 麻醉、停用或大剂量减少胰岛素史。 2 ．糖尿病症状加重，极度疲软无力、烦渴、多饮、多尿、恶心、呕吐、脱水、 嗜睡、意识模糊、昏迷。 3．失水，呼吸深而快，呼气有酮味，血压下降、休克。 4 ．血糖明显升高，常在 16.7mmol/L 以上，尿糖阳性，尿酮体阳性，可有蛋白尿、 管型尿，血酮体升高。 5．血pH＜7.35 ，HCO3-降低，阴离子间隙增加，血钠、血氯可降低，血钾早期可 正常或偏高，晚期可有氮质血症；少尿时血电解质可全部升高。 【检查】 1．血糖，血脂， CK，LDH，ALP，GGT，血酮体，血气分析。 2 ．24h尿糖、蛋白定量及内生肌酐清除率，尿微量白蛋白，猓 -MG。 3．胸片，心电图，必要时超声心动图，腹部 B型超声检查，肢体诱发电位。 4 ．眼科检查。 【治疗】 1．病情观察及监护 （1）观察呼吸深浅及频率，呼出气体的气味，失水程度，有无感染、休克，及 时给予吸氧。 （2）治疗过程中，血糖、酮体、血电解质及血 pH最好在 2～3h 内重复 1次，以便 调整治疗，以后根据病情及治疗情况复查。 （3）建立两条静脉通道， 一条输注胰岛素， 另一条供补液和电解质及其他药物， 注意留一侧上肢测血压。 （4）神志清醒应鼓励多饮水，昏迷应插胃管，少量多次注入凉开水，排尿困难 或昏迷应予导尿，但一般不超过 3d，以免引起感染。 2 ．治疗措施 （1）补液：开始 2h可补 0.9%氯化钠溶液 1500～2000ml，使血压回升，循环改善 后逐渐减慢，视病情需要，每 4～6h补500～1000ml，1d补液量一般为 3000～ 5000ml。 （2）补胰岛素：首先静注普通胰岛素 10～20U，后按4～6U/h持续静滴，如前 2h 血糖降低＜ 30%，则静滴剂量加 50%；如血糖降低至 13.8mmol/L 以下时，补液应由 0.9%氯化钠溶液改为 5%葡萄糖溶液，内加普通胰岛素，糖与胰岛素之比为 2～ 3g:1U ；如病人可进食后则改为皮下注射胰岛素。 （3）补钾：开始即有低血钾，应立即补钾，如正常或偏高，用胰岛素治疗后 4h 常规补钾，具体剂量为血钾＜ 3mmol/L，初用一小时补氯化钾 1.5 ～2g，血钾 3～ 4mmol/L，初用 1h补钾 1g，停止输液则改为口服补钾， 2～3g/d ，5～7d。 （4）补碱：pH＜7.1 ，给予静滴 5%碳酸氢钠 125ml；pH＜7.0 ，予静滴 5%碳酸氢钠 250ml ；pH＞7.2 ，可不补碱。 （5）其他合并症处理：抗感染、抗休克，保护心、肺、肾功能等。 ( 二 ) 高渗性非酮症性糖尿病昏迷 【诊断依据】 1．多见于轻型糖尿病或无糖尿病史的老年人。 2 ．诱因有感染、药物（噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠、氯丙嗪、甘露 醇等）、手术、创伤、烧伤、血液透析或腹膜透析、进食大量糖类饮料或静脉推 注葡萄糖等。 3．发病缓慢，从数日到数周，食欲减退，恶心、呕吐、烦渴、多饮、多尿、严 重失水、休克。 4 ．神经、精神症状明显，意识障碍，抽搐、昏迷、癫痫、偏瘫、失语等，呼吸 无特殊，但后期呼吸变浅，可有潮式呼吸。 5．血钠常增高，大于 155mmol/L，血浆渗透压升高，大于 350mmol/L。 6 ．血糖极高， 33.3 ～ 111mmol/L，尿糖强阳性；尿酮体弱阳性或阴性，血酮体弱 阳性或阴性；血浆二氧化碳结合力正常或轻度下降。 7．血白细胞增多，血浆蛋白水平升高，血尿素氮及肌酐水平升高。 【检查】 1．血糖，血脂，血酮体， CK，LDH，ALP，GGT，血气分析，血浆渗透压，阴离子 间隙，糖化血红蛋白。 2 ．尿糖，尿酮体， 24h尿糖、尿蛋白定量、内生肌酐清除率等。 3．胸片，心电图， B型超声检查，必要时头颅