糖尿病患者饮食调查问卷(最终版0513-2(1).pdfVIP

糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案） Ⅰ基本信息： 医院名称： ______________ 是否到营养科就诊：有 / 无 门诊 / 住院病历号： ___________________ _ 姓名： ________ 出生日期： _______ 性别：男 / 女 民族： _______ 身高： _______cm 体重： ______kg 腰围： ______cm 婚姻状况：未婚 已婚 丧偶 分居或离婚 居住地区：省份 _______ 城市 乡村 文化程度：文盲 / 半文盲 小学 初中 中专 / 技校 / 高中 大专及以上 吸烟：是 / 否 / 已戒烟 饮酒：不 / 偶尔 / 经常 家庭人均年收入： ______元 糖尿病确诊时间： ____年___月___ 日 糖尿病家族史：有 / 无 糖尿病相关并发症： 无 / 糖尿病性肾病 / 糖尿病性视网膜病变 / 糖尿病性神经病变 / 周围动脉粥样硬化 / 糖尿病足 / 心血管疾病 / 脑血管疾病 / 高血压 / 高血脂 最近半年是否有低血糖反应：无 有 若有请记录发作频率 ____次/ （天/ 周/ 月） 近期一次血糖水平：空腹血糖 ____mmol/L 未测 早餐后 2 小时血糖： ____ mmol/L 未测 午餐后 2 小时血糖： ____ mmol/L 未测 晚餐后 2 小时血糖： ____ mmol/L 未测 最近三个月 HbA1c：____% 未测 （备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值） 当前治疗：口服降糖药 否 是 （若选是，请选择口服药类型） 双胍类 α糖苷酶抑制剂类 磺脲类 格列奈类 噻唑烷二酮类 DPP-IV类 胰岛素 否 是 （若选是，请选择胰岛素类型） 短效胰岛素 中效胰岛素 预混胰岛素 速效胰岛素类似物 长效胰岛素类似物 胰岛素使用剂量 ______U/ 日 GLP-1 否 是 使用剂量 ______/ 日 职业：行政机关 事业单位 企业 自由职业者 农民 学生 其他 ______ 劳动强度： A. 卧床休息 B. 轻体力劳动 C. 中体力劳动 D. 重体力劳动 注：劳动强度分级详见附件 1 Ⅱ饮食知识认知： 1. 您认为您的理想体重是（） kg 2. 您是否知道您本人每天应该摄入的总热量 （ 每天应该摄入的总热量 =理想体重 *30 千 卡） A. 是 B.否 3.如知道，请填写摄入总热量（ ） kcal 4. 您是否知道平衡膳食宝塔 A. 知道 B. 不知道 5. 您是否知道三大营养素（碳水化合物 / 蛋白质 / 脂肪）在总热量摄入中的合理比例 ？ A. 是 B. 否 如果知道 ：比例应该是多少？ 碳水化合物 % 蛋白质 % 脂肪 % 6