外科学外科病人的代谢和营养治疗方法.pptVIP

经鼻胃管途径 经鼻空肠置管 经皮内镜下胃造口术 经皮内镜下空肠造口术 二、肠内营养途径选择 无误吸风险 有误吸风险 时间长于6周 无误吸风险 有误吸风险 三、肠内营养的输注 １.口服 口服每次1份(200~300ml),一日6~10次 ２.管饲 (1)一次投给,每次200ml左右,一日6~8次 (2)间歇重力滴注,每次250~400ml,一日 4~6次 (3)连续经泵滴注,连续滴注可持续12~24小时 机械性 并发症 感染性 并发症 胃肠道 并发症 代谢性 并发症 插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。 鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。 导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻 原因：与营养液误吸或污染有关。吸入性肺炎是EN最严重的并发症。 处理：抬高床头超30°，至餐后30分钟。 抑酸或保护胃粘膜药物； 减少胃潴留： 恶心、呕吐； 10-20％ 腹胀、腹痛； 导管相关性腹泻：发生率为30％，ICU超过60％ 药物相关的腹泻： H2受体阻断剂、 抗生素、 抗心律失常药物 电解质异常：低钠血症较常见 糖代谢异常：高血糖多见（ 10％-30％ ） 再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。 (EN的并发症不多，也不严重) 四、肠内营养的并发症及防治 EN PN 有较多的并发症 置管方面 代谢方面 营养不全面、完善 营养素不能直接进入肝脏 不能替代EN促进肠粘膜功能的作用 PN能否成为唯一的营养支持方法？ * * * * * * 一般人对胃肠道功能的理解只是消化和吸收，但随着对MODS认识的深入，人们对胃肠道功能的了解也越来越深入。 肠道是体内最大的免疫器官，粘膜内、肠壁间、肠系膜 含有大量淋巴组织，能够分泌IgA，产生免疫活性细胞。释放细胞因子和炎性介质。意义：筑起抵御入侵的肠粘膜屏障。 肠粘膜屏障构成：机械屏障，免疫屏障，生物屏障，化学屏障 肠粘膜分泌的粘液：润滑，屏障，氧自由基清除剂。 SIgA，?1-抗胰蛋白酶，溶酶体酶，乳铁蛋白，各种生长因子（如表皮生长因子）等，生长因子对肠粘膜和肝脏具有营养作用，促进肠粘膜生长，避免肝脏瘀胆。肠内营养增加门静脉血流量，对肝脏具有营养和保护作用。 * （30 秒）虽然文献不多，但该领域已形成了一个假说，提出肠粘膜屏障的功能是在600平方米面积的微绒毛上防止肠腔内约400种长驻菌及毒素的入侵。一旦损伤，会造成腔内毒素细菌移位，穿入粘膜淋巴管、血管，经胸导管、门静脉侵入体循环，导致原发病预后不良、费用增高、住院日延长。那么这种假说是否能解释我们的临床现象呢？ （下一张） * 对肠道的刺激性小，使机体在肠道休息的状态下营养状况得到改善，改善肠道微生态环境；IBD时肠粘膜通透性的改变使得有害抗原通过肠粘膜进入体内，导致机体免疫应答和慢性炎症的发生，肠内营养能够降低肠粘膜通透性，减少内毒素和细菌易位，减少细胞因子的产生，抑制肠道免疫应答，同时活化免疫抑制途径，从而控制急性炎症，使临床症状缓解。 肠内营养只能缓解CD，不能使之治愈，因此恢复口服饮食后易于复发，尤其是结直肠的CD，肠内营养对结直肠CD的治疗效果不如小肠CD。 * * * 优点 主要能源物质 供给量3-3.5g/kg*d 100g/24h节省蛋白质 来源丰富 价格低廉 监测方便（血糖 尿糖） 缺点 渗透压高 刺激血管壁 输入过快致高血糖 多余糖转化为脂肪沉积在器官 （肝脂肪浸润） ★目前已不单一使用葡萄糖能源 一、肠外营养制剂——葡萄糖 肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。摄入量1.2-1.5g/kg*d 平衡型 8种EAA 8-12种NEAA 适用大多数病人 特殊型 专用于不同疾病，成分调整 六合氨基酸 肾必安 力肽 肠外营养制剂—复方氨基酸 优点 另一种重要能源 剂量为0.7-1.3g/kg*d 大豆油或红花油为原料 磷脂为乳化剂 理化稳定 能量密度大 可经周围静脉输入 应激时氧化率不变 安全无毒 速度1.2-1.7mg/kg*min 长链甘油三