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长沙市道路交通事故社会救助基金垫付 通 知 书 ＿＿＿＿＿： 根据 《长沙市道路交通事故社会救助基金管理实施细则》 及其操作规程之规定， ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事故经初步审核， 符合长沙市道路交通事故社会救助基金垫付条件，现予以申报。 ＿＿＿＿大队（盖章） 年 月 日 受害人基本情况 受害人姓名 性别 出生日期 身份证号 职 业 住 址 联系电话 申请救助类型 □垫付抢救费 □垫付丧葬费 1 填 表 说 明 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 二、申请人是医疗机构或殡葬服务机构须在名称处加盖公章。 三、申请救助条件：在本市内发生的道路交通事故符合下列情形之一，受害人 本人、近亲属或者医疗机构依照 《长沙市道路交通事故社会救助基金管理实施细则》 及其操作规程的规定，可以申请救助基金垫付受害人的抢救费用，受害人近亲属或 殡葬服务机构可以申请救助基金垫付受害死者的丧葬费用： （一）抢救费用超过交强险责任限额的； （二）肇事机动车未参加交强险的； （三）机动车肇事后逃逸的。 四、申请垫付抢救费用应当提供以下材料： （一）按规定格式填写的申请表格； （二）受害人的身份证明或者公安交通管理部门出具的身份无法确认的证明； （三）医疗机构提出垫付抢救费用申请时，应出具抢救费用证明材料，包括： 72 小时内抢救费用清单、 治疗诊断证明， 当地县级以上卫生主管部门的审核意见及 治疗医院银行账户资料等； （四）受害人或者受害人近亲属提出申请的，还应当提供抢救费用发票原件， 户籍地公安机关出具的近亲属证明的相关证明。 五、申请垫付丧葬费用应当提供以下材料： （一）按规定格式填写的申请表格； （二）申请人身份证明材料和与受害人关系证明材料或者公安交通管理部门出 具的身份无法确认的证明； （三）受害人法医学尸体检验报告或者鉴定书； （四）公安机关交通管理部门出具的尸体处理通知书； （五）丧葬费用清单； （六）殡葬服务机构银行账户资料； （七）受害人近亲属申请垫付的需提供丧葬费用发票原件、银行账户资料。 六、救助申请人以提供伪造的交通事故事实，或者提交虚假资料等手段骗取救 助基金垫付的，由相关行政主管部门责令退回骗取的款额并对直接责任人按照相关 规定进行处罚；对涉嫌违法犯罪的，依法移送公安机关处理。 2 长沙市道路交通事故社会救助基金垫付（抢救费） 申 请 表 申请人名称 （受害人、受 害人近亲属或 医疗机构 抢救前诊断结果 抢救后诊断结果 受害人伤情及 抢救简况（详 细可另附） 抢救 年 月 日 时开始