临床科室绩效考核方案.docxVIP

考核项目 考核内容 扣分标准 分值 一、制度建设及 组织管理；科室 院感监控小组监 控情况 （22?分） 1、医院感染相关制度健全，制度、措施 落到实处。 2、医院感染相关法律法规、院感相关文 件、感控科下发通知要求齐全。 无制度扣?1?分，一人不知晓扣?1 分。院感相关法律法规、文件通 知不全扣?1?分。 4?分 3、每月对科室感染预防与控制工作进 行自查，每周自查一次，每月将自查结 果向院感科反馈，自查出缺陷，提出整 改措施、效果评价并持续改进。 4、感控科每月对临床科室按照考核细 则进行督导检查及考核，临床科室应对 感控科检查内容进行记录，记录在上级 督导检查记录本上，如科室接到存在问 题反馈单，需根据存在问题制定整改措 施及落实效果。 无自查记录扣?1?分，自查内容流 于形式扣?1?分，无整改措施及效 果评价各扣?1?分，无上级督导检 查记录扣?1?分，无整改措施及效 果评价扣?1?分 6?分 5、科室院感监控小组成员、职责知晓; 每月召开小组会议、会议有记录 6、主任、护士长积极配合感控科工作。 7、按时参加医院感染管理例会及医院 感染管理委员会会议。 成员分工不明确扣?0.5?分，一人 不知晓扣?0.5?分。无会议记录扣 1?分，内容不全缺一项扣?0.5?分 （时间、地点、参加人、主持人。内 容：预防控制措施、抗生素使用情 况、消毒隔离方面的问题、实际 解决了何问题、上级下发文件、 通知、要求的传达、反馈存在问 题、整改效果、下一步工作重点、 要求等） 不配合感控科工作扣?1?分。 4?分 8、院感监控小组定期组织全科人员学 习控制院内感染相关知识，每月培训一 次，内容全面、有学习计划，学习有记 录，有考核试卷，成绩登记本。参加院、 科两级培训人数大于?2/3. 无学习计划扣?0.5?分，一次学习 无记录扣?0.5?分，一次无试卷扣 0.5?分，一次无考核评价扣?0.5?分。 参加人数不足扣?0.5，培训内容不 全扣?0.5?分 2?分 9、科室院内感染病例按时上报，有登记、 分析。?“医?院?感?染?病?例?24?小?时?上 报?。 科室院内感染病例不及时上报、 填写不完整扣?2?分。无登记扣?1 分，无分析扣?1?分，分析内容不 全缺一项扣?0.5?分（感染率、漏报 率是否超标，抗生素使用情况， 消毒隔离无菌技术方面的问题， 患者自身因素，预防与控制措施）。 3?分 富裕县人民医院?2014?年院感考核细则----临床科室 10、院感发生率≦8%，漏报率≦20%，Ⅰ 类切口感染率≦0.5%。 超过一个百分点扣?1?分。 1?分 12、提问院感相关基础知识，能熟练掌 握，发生职业暴露后能及时上报。 一项回答不上扣?1?分。 2?分 二、无菌原则 （20?分） 1、换药室、治疗室分清洁区、污染区， 标识清楚、清洁整齐、无菌物品及非无 菌物品分区存放。治疗车洁、污物品分 层放置，并配有快速手消毒剂。操作时， 严格无菌技术，戴口罩、帽子。 一处不符扣?1?分。 3?分 2、进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽， 在治疗室处理无菌物品、加药、注射等 操作时必须戴口罩。 一次未做扣?2?分 2?分 3、进行无菌操作衣帽穿戴整齐、戴口罩、 无菌手套。符合无菌操作流程。 一处不符扣?1?分。 3?分 4、无菌物品专柜放置，无菌包干燥、包 布外观清洁无破损、六项标识清楚，无 过期。 一处不符扣?2?分。 3?分 5、无菌敷料、棉球一经打开?24?小时内 使用，注明开启时间。 未做到扣?2?分。 2?分 6、药物现配现用，抽出的药液、开启的 无菌液体注明时间，超过?2?小时不得使 用；启封抽吸的各种溶媒?24?小时内使 用，注明开启日期和时间。 一处未做到扣?2?分。 3?分 7、一次性物品不得重复使用，科室不得 自行购入。 未做到扣?2?分 2?分 8、盛装酒精、碘酒容器每周灭菌?2?次， 酒精、碘酒等消毒剂严格注明开启日期 时间，500ml?瓶装效期为?30?天，爱尔碘 小瓶装效期为?3?天。 一项未做到扣?1?分 2?分 三、消毒隔离 （26） 1、换药室、治疗室每?日?清?洁?、?消?毒?、 地?面?湿?式?清?扫?、?每周大清洁一次；每 季按时做好环境卫生学监测，监测本按 时登记，细菌超标有原因分析、整改措 施。 一处不符合要求扣?1?分 3?分 2、治疗车、查房车配备速干手消毒剂， 严格执行一人一针一管一带一洗手，查 房、换药一病人一洗手。 一处未做到扣?1?分。。 3?分 3、各种消毒液有配制登记，监测有记录； 配制消毒液浓度符合。消毒物品有记录。 一项未做到者扣?1?分。 3?分 4、平车、担架、推车、血压计、听诊器每 周定期消毒并有登记，遇有污染随时消 毒有记录。 一项未做扣?0.5?分。 2?分 5、压舌板、开口器