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（三）医疗费用型保险责任的审核要点 保险责任的认定： 以被保险人在住院医疗诊治过程中发生的医疗费用为依据，按照保险合同的约定，支付保险金以弥补其经济损失的保险。 因疾病或意外伤害时所发生的住院医疗费用为保障内容；保险人按被保险人实际支出的医疗费给付医疗保险金；适用补偿原则。 时间审核：入院时间在保险合同有效期间内；疾病住院医疗保险是否有等待期的约定；意外住院医疗保险没有等待期。 费用及标准审核：诊断、治疗的费用应符合保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销范围；医疗费用应合理且必要；不论一次或多次住院，其累计给付金额不超过被保险人投保的总保额。 医疗票据审核 医疗票据的审核 1、客户进行理赔申请时应出具原始票据。客户要求退回原件的，经我司审核复印后，将原始票据加盖印有“××保险公司给付保险金××元（金额应大写）”的印章并退还客户，经办人员在复印件上注明原件已验的签章。 2、客户申请理赔时，如提供不出原始票据，则需要提供原始票据的复印件，同时出具票据收取单位的报销凭证，以证明原始票据的归属及已报销金额。我司再依据保险合同的有关约定给付保险金。 意外医疗费用型责任审核 确认出现事故是否为意外伤害。 因意外事故在外地或非指定医院诊治的，需出具医院的急诊证明或病历，加盖急诊章。 调查事故详细经过、事故发生后如何处置。 查看事故者伤势、治疗与伤势是否符合。 查证事故双方或关系人。 * 意外健康险理赔实务 2018年9月 目录 第一部分 意外健康险基础知识 意外伤害是指在被保险人没有预见到或者违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。 意外伤害的定义 意外伤害的特征 外来性 突发性 非本意 非疾病 主要原理 意外伤害保险保什么？ 意外身故、意外险残疾 有哪些特殊情况不予赔付？ 猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款） 赔偿金额是多少？ 赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例 伤残等级按照《关于印发人身保险伤残评定标准的通知》（中保协发【2013】88号）执行（注意与职工工伤伤残、人体损伤致残程度分级区分） 险种特点 1、被保险人遭受意外伤害的概率，主要取决于其职业，职业风险越高，费率（价格）越高。 2、承保时不需要体检，年龄较高人群也可以投保。 3、只要意外事件发生在保险期间内，即使最终确定造成的身故或残疾的时间在保险期间外，保险公司依然给付保险金。 4、发生一次伤害、多处致残或多次伤害的情况时，保险公司可同时或连续支付保险金。 什么是健康保险？ 中国保险监督管理委员会令 2006 年第 8 号 《健康保险管理办法》 第一章　总　　则 第二条　本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。 健康保险有哪些种类？ 疾病 保险 指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。 医疗 保险 指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型2种。 护理 保险 指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。 指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 失能收入 损失保险 常见于寿险公司的长期人身险产品 财险公司可以经营意外伤害和1年期/短期健康险 意外伤害和短期健康保险 财险公司可经营的寿险业务 我司主营业务 1、常见险种：团体人身意外险、个人人身意外险、学幼险。 2、银行渠道的借款人意外险， 3、手机微店险种，如“乐驾人生”、“百万桶”、“灵动保”“无微保”等 。 4、极短期意外险业务，如航延险、旅意险。 5、大型行业客户企业团体补充医疗保险，团体重疾、团体津贴。 第二部分 意外健康险理赔流程 （一）意健险理赔功能 履行保障 控制风险 提供服务 （二）理赔审核的依据 《保险法》、《合同法》、《民法》、《继承法》等相关法律法规 保险条款：主险条款、附加险条款、扩展条款 投保时签订的保险协议 （三）意健险理赔业务流程 5000元以下案件不适用 我司5000元以下案件市公司理算后直接结案 （四）立案条件 合同有效 事故真实 出险人为保单相关利益人（记名投保、不记名投保） 在有效期内（事故发生在保单有效期内、索赔申请在索赔时效内?） 诉讼时效： 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险 人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故