房颤患者的初步识别、诊断、评估和治疗.docx

房颤患者的初步识别、诊断、评估和治疗 一、房颤患者的初步识别、诊断、评估 （一）房颤的初步识别。应当重视人群中房颤的初步识别，特别是具有房颤高危患病因素的人群，如65岁以上、高血压、糖尿病、冠心病、心肌病、脑梗塞等患者。通过常规或长程心电图诊断房颤，记录人口学、症状、基础疾病等信息。 （二）房颤诊断和评估。 1.病史采集。 （1）现病史：发病时间，症状及治疗情况。有无心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降、头昏、黑朦、晕厥等；症状出现的时间、程度、诱因、加重/缓解因素；其他伴随症状。采用欧洲心律学会（EHRA）症状评级标准以评估症状严重性（表1）。 表1.EHRA房颤症状评级标准 EHRA评级 症状严重程度 描述 1 无 房颤不引起任何症状 2a 轻度 日常活动不受房颤相关症状的影响 2b 中度 日常活动不受房颤相关症状的影响，但受到症状困扰 3 严重 日常活动受到房颤相关症状的影响 4 致残 正常日常活动终止 （2）既往史：有无心血管危险因素、心血管基础疾病、合并疾病、全身性疾病等，如甲状腺疾病。 （3）个人史：是否有相关诱因，如酗酒、过量饮用咖啡、喜饮浓茶、吸烟等。 （4）家族史：是否有房颤家族史。 （5）社会心理因素。 2.体格检查。 应进行全面查体，重点检查生命体征（血压、心率、呼吸频率）、心脏检查（注意心率、心律、心音）、脉搏（脉律、桡动脉、颈静脉）、身高、体重。 3.辅助检查。 （1）实验室检查：包括血清电解质、肝肾功能、血常规、甲状腺功能等。 （2）心电检查：可采用瞬时、长程、植入装置记录，也可采用佩戴装置记录。 （3）影像学检查：应常规行经胸超声检查以明确心脏结构和功能、是否有附壁血栓等；必要时，可行经食道超声心动图、X线胸片、CT、MRI（心、脑）等进一步评估。 4.房颤的分类。通常分为阵发性房颤(paroxysmal AF)、持续性房颤(persistent AF)、长程持续性房颤(long-standing persistent AF)、永久性房颤(permanent AF)4类（表2）。 表2.房颤的分类 分类 定义 阵发性房颤 发作后7天内自行或干预终止的房颤 持续性房颤 持续时间超过7天的房颤 长程持续性房颤 持续时间超过1年的房颤 永久性房颤 医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种类型，反映了患者和医生对房颤的治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征，如重新考虑节律控制，则按照长程持续性房颤处理 5.血栓栓塞危险评估。应定期评估其血栓栓塞风险。对非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险的评估推荐采用CHA2DS2-VASc评分方法（表3），≥2分的男性或≥3分的女性发生血栓事件的风险较高。瓣膜病、肥厚性心肌病、心腔内有血栓或有自发超声回声现象等亦视为高危血栓风险。 表3.非瓣膜病性房颤卒中危险CHA2DS2-VASC积分 缩写 CHA2DS2-VASC评分 评分 C 慢性心力衰竭、左心室收缩功能障碍 1 H 高血压 1 A ≥ 75 岁 2 D 糖尿病 1 S 脑卒中、短暂性脑缺血发作、血栓栓塞史 2 V 血管疾病（外周动脉疾病、心肌梗死、主动脉斑块） 1 A 65-74 岁 1 Sc 女性 1 总分 9 6.出血风险评分。推荐使用HAS-BLED积分评估抗凝出血风险，≤2分为出血低风险，≥3分提示出血风险增高（表4）。对于评分≥3分者应注意防治增加出血风险的因素。 表4.房颤出血风险HAS-BLED积分 缩写 HAS-BLED评分 评分 H 高血压（收缩压＞160mmHg） 1 A 肝功能异常（肝纤维化、胆红素＞2倍、ALT＞3倍） 1 肾功能异常（慢性透析、肾移植、Cr≥200μmol/L） 1 S 脑卒中 1 B 出血（出血史、出血倾向） 1 L INR值易波动（INR不稳定、在治疗窗内的时间＜60%） 1 E 老年（＞65岁） 1 D 药物（合并应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药） 1 嗜酒（≥8个饮酒量/周） 1 总分 9 7.应用中医药治疗时，应全面采集中医四诊信息，做出中医证候诊断以辨证施治。 （三）基础疾病评估。常见的基础疾病包括心血管疾病（心力衰竭、冠心病、心脏瓣膜病变、高血压、血脂异常、血管疾病等）和非心血管疾病（慢性肺疾病、糖尿病、慢性肾脏病、甲状腺功能异常、睡眠呼吸障碍等），需要尽早识别，合理管理。 二、房颤的治疗 （一）治疗目标。控制心脏节律、控制心室率、预防卒中等栓塞事件，以改善临床症状、提高生活质量，降低致残、致死率。 （二）一般治疗。 1.管理基础疾病及危险因素。各级医疗机构均应合理管理基础疾病，有效控制危险因素。 2.预防卒中。包括规范药物抗凝治疗，左心耳封堵/夹闭/切除。 （1）药物治疗。服用华法林时，应定期监测国际标准化比值（international normalized