寄养家庭情况考察表.docx

寄养家庭情况考察表 表 B.1 寄养家庭情况考察表 主要照料人姓名： 身份证件号： 联系方式： 家庭详细住址： 项目 评估内容 评估问题设置 评估方式 评分标准 评估得分 一、主要照料人基本情况 （18 分） 年龄 您的年龄属于： （1）50周岁以下 （2）50周岁以上 查阅资料 50周岁以下的，得3分； 50周岁以上（含50周岁）的， 得1分 身体健康状况 您的健康状况？ 面谈、查阅资 料、实地调查 身体健康，得 3 分； 身体基本健康，得 1 分 文化教育程度 您的文化教育程度是： 高中以上 高中 初中 查阅资料 高中以上，得3分； 高中以下（含高中），得1分 主要照料人构成 主要照顾孩子的人员为？ 面谈 是妻子和丈夫，得3分； 是妻子，得2分； 是丈夫，得1分 照料能力和经验 您的照料能力和经验是？ 面谈、实地调查 有育儿经历和育儿技能，且有康复或护理专业知识的，得3 分； 有育儿经历和育儿技能，但无康复或护理专业知识的，得2 分； 只有育儿经历或者只有育儿 技能的，得1分 对家庭寄养、孤残儿童生理、心理、康复教育等方面的认识 您对家庭寄养、孤残儿童生理、心理、康复教育方面的认识程度是： （1）很了解 面谈 很了解，得3分； 一般了解，得1分； 不了解，得0分 项目 评估内容 评估问题设置 评估方式 评分标准 评估得分 一般了解 不了解 寄养动机 您选择寄养的主要理由是什么？ 面谈、实地调查 奉献爱心，得 4 分； 喜爱孩子，得 3 分； 为自己的孩子找个伴，得 0 分； 解决就业，得 0 分 心理准备程度 您对开展寄养工作的心理准备程度是？ 面谈 对寄养儿童进入家庭后的生活有详细预估，有充足的思想准备，得 3 分； 对寄养儿童进入家庭后的生活有一定的预估，思想准备一 般，得 1 分 通过您和孩子的共 二、寄养意愿和准备 （14 分） 对儿童将来的设想 同努力，您对儿童未来的设想： （1）到社区普通学 面谈、实地调查 到社区普通学校就读，得2分； 学会生活自理，得1分； 收养，得1分； 校就读 无设想，得0分 （2）学会生活自理 （本项得分可累计，但最高不 （3）收养 超过4分） （4）无设想 如遇与照顾孩子有 配偶，得3分； 冲突时，有哪些人 父母，得1分； 应急安排 可暂时委托照顾？ 面谈、实地调查 成年子女，得1分 （1）配偶 （本项得分不累计，如有多个 （2）父母 委托人，取分值最高的一个） （3）成年子女 三、家庭成员状况 （14 分） 身体健康状况 您的家庭（常住） 成员健康状况如何？ 身体健康 身体基本健康 面谈、实地调查 身体健康得 4 分； 身体基本健康得 2 分 家庭成员关系 您的家庭成员关系如何？ 融洽 一般 面谈、实地调查 融洽得3分； 一般得 1 分 寄养家庭亲生子女的年龄 您的亲生子女年龄为？ 面谈、查阅资料、实地调查 无子女，得3分； 大于18周岁,得3分； 项目 评估内容 评估问题设置 评估方式 评分标准 评估得分 14-18周岁，得2分； 7-13周岁，得1分 您的家庭（常住） 多人具有相关专业知识，得4 分； 有1人具有相关专业知识，得2 分； 家庭成员无相关专业知识，得 0分 成员是否拥有社会 家庭成员知识背景 工作、医疗康复、 心理健康、文化教 面谈、查阅资料、实地调查 育等专业知识背 景？ 超过当地人均居住面积的，得 目前居住的人均住房 面积（寄养儿童入住后） 家庭人均住房面积是？ 面谈、查阅资料、实地调查 5分； 达到当地人均居住面积的，得 3分 寄养儿童是否有单 独的房间？（仅限 居住安排 生活能自理的儿童） 面谈、查阅资料、实地调查 有单独的房间，得3分； 无单独的房间，得0分 （ 1 ） 有单独的房 间。 （2）无单独的房间 您家庭的水电气是 四、家庭环 境 （31 分） 水、电、气 否齐全？ （1）齐全 面谈、实地调查 齐全，得3分； 不齐全，每少一项在3分的基础上扣除1分 （2）不齐全 住房环境 （1）安静 实地调查 安静，得2分； （2）嘈杂 嘈杂，得0分 （1）有户外活动空 居住环境 间 实地调查 有户外活动空间，得2分； （2）无户外活动空 无户外活动空间，得0分 间 您家庭是否有通讯 设施？ 通讯设施 （1）电话 面谈、实地调查 有一项就得1分，最高3分 （2）移动设备 （3）网络 项目 评估内容 评估问题设置 评估方式 评分标准 评估得分 家庭卫生情况 好 一般 差 面谈、实地调查 好，得3分； 一般，得1分； 差，得0分 家庭氛围 温馨 一般 沉闷 面谈、实地调查 温馨，得5分； 一般，得1分； 沉闷，得0分 康复、活动空间 您的家庭是否有寄养儿童康复、活动 所需的空间？ 实地调查 有且空间宽敞，得3分； 有但空间狭小，得2分； 无，得0分 接受无障碍设施