儿童寄养终结评估表.docx

儿童寄养终结评估表 儿童基本资料 姓名 性别 出生日期 入院日期 寄养起始日期 寄养终止日期 寄养终结原因 □收养 □就医 □就学 □社会化安置 □转院 □关系恶化 □死亡 □其它： 现有诊断 体重（Kg） 身高（cm） 头围（cm） 胸围（cm） 足长（cm） 牙齿数 儿童情况 健康评估 评估人签名： 评估日期： 教育评估 评估人签名： 评估日期： 康复评估 评估人签名： 评估日期： 养育评估 评估人签名： 评估日期： 心理行为发展评估 评估人签名： 评估日期： 寄养期间重大事件描述 主要照料人评价 评估小结 综合意见： □ 适宜家庭寄养 □ 不适宜家庭寄养 评估组长签名： 评估日期：