护理文件书写要求概述.pptVIP

（三）护理记录单 包括 一般患者护理记录单 危重患者护理记录单 护理记录的作用：保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。保护医护人员，作为纠纷时举证的依据 一般患者护理记录： 是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等 如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单 即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单 护理记录的书写频率如何确定 频率应根据医嘱和病情 一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次 二级护理：每周2—3次 三级护理及慢性病的患者：每周一次 要求： （1）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连 （2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者） （3）首次记录应在患者入院2小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班完成 （4）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来 （5）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又T、P、R、BP的情况。