腹膜透析过程中应以注意的临床医学问题.ppt

EAPOS: Technique Survival: Not influenced by CrCL Month 24 18 12 6 0 Proportion Surviving 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 60 L/wk 60 L/wk P = .58 PD作为纠正容量失衡的一种治疗方式，其作用还未受到人们的普遍重视。由于临床运用不合理，常常导致不少患者在透析过程中容量负荷超载及顽固性高血压，这些因素是导致CVD及PD中断的重要因素之一 Decreased RRF Time on dialysis Low DPI New homeostasis High RRF High DPI Adequate Well nourished Start PD death inflammation CVD Increased PCR Infection, etc Malnutrition Volume overload 容量负荷增加 高血压 贫血 继发性甲旁亢 心肌纤维化和钙化 代谢性酸中毒 植物神经紊乱 此外，冠心病、铝、铁中毒、B2微球蛋白沉积、糖尿病等也可以促进心血管系统合并症的发生 导致CVS病变的因素 低盐饮食，恰当限水 利尿剂 调整透析处方 多聚糖透析液 低钠透析液 CVS合并症的预防 盐及水的摄入 透析初期合并有RRF的患者，只要血压正常，每天食盐不超过6－7g（100－120mEq钠） 根据尿量决定饮水量 当RRF下降、透析时间＞1年或高腹膜转运以及APD的患者必须适当限制钠盐摄入，每日钠盐摄入3g 利尿剂 只要PD患者尿量＞100ml/天，就应该常规使用利尿剂，以增加利钠排水。药物以袢利尿剂为首选，但其剂量应根据患者的利尿反应来定 当利尿反应较差时（尿量＜100ml/24h），可静脉使用袢利尿剂 调整透析处方 当腹透患者RRF丧失或对利尿剂反应较差时，应及时行PET并调整透析处方及留腹时间 若调整后透析液超滤量＜1250ml/天或超滤量＜400ml/4h时，可以使用高渗透析液来增加透析液超滤量减少体内容量负荷 多聚糖透析液（icodextrin） 大分子（＞葡萄糖10倍） 腹腔停留时间长（12小时） 不吸收，不发生肥胖，也不会出现糖基化终末产物沉积 超滤功能下降者 心血管系统功能不稳定 高腹膜转运者 低钠透析液 在葡萄糖浓度分别为1.36%及2.27%的透析液中将钠含量调整为120mmol/L，除其钠浓度低于普通透析液（132mOsm/L）外，渗透压浓度接近或略高于血液渗透压(分别为322mOsm/L及372mOsm/L) 提　要 PD与心血管系统合并症 糖尿病患者的腹膜透析 如何合理制定透析处方 如何减少病人掉队率 患病率 T1DM： 　0.57／10万（1996年），全国约300万 T2DM： 1979 1.00％ 1996 3.21％ 2002 4.37％ 年增 0.1％以上,全国约4000万 具有独特的临床病理生理改变 年龄大、病程长 病情涉及范围广 合并症多 小血管、LVH、NS病变及脂质代谢紊乱 透析过程中的顽固性高血压不仅发生率高，而且更难控制 残余肾功能也较非DN病人丧失的更快 由于长期的饮食控制，营养状态普遍较 透析液本身对疾病的发展有促进作用 在治疗过程中常常出现的高粘滞状态而诱发或加重栓塞病变 俞雨生等，2006　待发表 俞雨生等，2006　待发表 　糖尿病肾病是一个特殊群体，应与其它ESRD区别对待，尤其要把握好PD的适应症 年龄 有无CVS及小血管合并症 营养状态 残余肾功能状况 血糖控制情况 提　要 PD与心血管系统合并症 糖尿病患者的腹膜透析 如何合理制定透析处方 如何减少病人掉队率 存在问题 透析剂量缺乏个体化 体表面积 代谢状态 残余肾功能状态 腹膜转运能力 透析处方经验化 缺乏合理的处方指南 对钙磷代谢异常缺乏足够的重视 　透析剂量过大 并不一定会增加透析效能，反而会因透析容量上升而引起RRF的减少，最终导致透析效能的下降 透滤量过多,引起蛋白质及其它营养物质丢失量增加 　透析剂量不足 难以将机体每日产生的代谢产物排出体外 　　所以，每一位病人应根据具体情况个体化地制定透析处方，否则同样的透析方案在不同的病人会产生截然不同的效果 如何确定合理的透析剂量？ PV/BSA=5.6-0.24?RRF 　PV(L/d)=(5.6-0.24?RRF)?BSA 若以此公式推断透析剂量，既能充分发挥RRF的作用，绝大多数病人能保持较好的透析效能，并对RRF起很好的保护作用 重视生理钙透析液（PD4）的运用 肾功能不全进一步发展 P↑ ↑ ↑ C