普外科（人卫九版） 第三十五章 小肠疾病 第一、二、三节.pptxVIP

第三十五章 ;;;解剖和生理概要;1. 起自胃幽门十二指肠球部，止于回盲瓣，成人长度：3~5m ;1. 血管、淋巴和神经均穿行于小肠系膜内;4. 淋巴引流;食物消化和吸收的主要场所;肠感染性疾病 ;概念：肠结核（intestinal tuberculosis）是结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染 病因：继发性多见。①肺结核病人咽下含有结核分枝杆菌的痰液；②粟粒性肺结核发生血行播散；③盆腔结核、肾脏结核可直接蔓延 发病部位：回盲部；远端回肠;结核的全身表现：低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退 腹部症状 溃疡型：腹痛、腹泻 增生型：低位不完全性肠梗阻，右下腹可触及肿块;以内科治疗为主 外科手术适应证 ① 病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘 ② 溃疡型病变伴有瘢痕形成或增生型病变导致肠梗阻 ③ 不能控制的肠道出血 ④ 病变游离穿孔合并急性腹膜炎 ;（二）肠伤寒穿孔;确诊后：及时手术 手术原则：穿孔缝合术；简单、快速 术后：积极抗感染治疗伤寒和腹膜炎；肠外营养支持;肠炎性疾病;重点难点;急性出血性肠炎（acute hemorrhagic enteritis）为一种原因尚不明确的肠管急性炎症病变，由于血便是本病最主要的症状，故称为急性出血性肠炎 ;【病因和病理】 ;【临床表现】 ;【治疗】 ;【治疗】 ;肠炎性疾病 ——克罗恩病;1. 欧美地区发病率高，在我国呈明显上升趋势 2. 发病以年轻者居多，在我国男性发病率略高于女性;1. 可侵及胃肠道的任何部位，最多见于回肠末段 2. 呈节段性分布 3. 炎症波及肠壁各层，黏膜可见裂隙状深溃疡、鹅卵石样改变 4. 肠系膜水肿、系膜缩短；粘连、瘘管形成;与发病急缓、病变部位、范围以及有无并发症有关 1. 起病缓慢，病史较长 2. 腹泻——黏液血便 3. 腹痛伴局部轻压痛 4. 腹部包块 5. 体重下降 6. 肛周病变 7. 部分病人出现肠梗阻症状 ;缺乏金标准，需结合临床表现、内镜、病理组织学、影像学和临床生化检查等来综合判断 ;一般采用内科治疗，约70%需接受手术治疗，主要是针对并发症 手术适应证：肠狭窄梗阻、腹腔脓肿、肠内瘘或肠外瘘、游离性肠穿孔、不可控制的肠道出血、癌??形成、肛周病变，内科治疗无效、儿童生长发育迟缓者 复发率可达50%以上，复发部位多在肠吻合口附近 ;1.切除病变部位包括近远侧肉眼观正常肠管2cm，推荐侧侧吻合 2.不宜作单纯的病变近远侧肠侧侧吻合的短路手术 3.单个或多个短的小肠纤维性狭窄，可行狭窄成形术 4.围术期处理非常重要;克罗恩病在我国发病率呈上升趋势 克罗恩病可侵及胃肠道的任何部位 克罗恩病缺乏诊断的金标准，需鉴别排除其他相关疾病 克罗恩病大多数需手术治疗，且术后复发率较高;;;;;概 论;1. 胸部的基本结构是骨性胸廓支撑保护胸内肺和心脏大血管等脏器，是维持呼吸和循环功能的重要部位;（一）根据暴力性质 1. 钝性伤：减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致 2. 穿透伤：火器或锐器暴力所致;1. 维持呼吸道通畅 2. 给氧，控制外出血 3. 补充血容量，镇痛 4. 固定长骨骨折 5. 保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运 6. 快速致命性胸伤的现场紧急处理： （1）张力性气胸：放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭式胸腔引流 （2）开放性气胸：迅速包扎和封闭胸部吸吮性伤口 （3）连枷胸、呼吸困难： 有效镇痛、给予正压人工辅助呼吸;1. 急诊开胸探查手术： ①进行性血胸；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤胸腹或腹胸联合伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存留较大的异物 2. 急诊室开胸手术： ①穿透性胸伤重度休克者②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞 ;肋骨骨折;1. 直接暴力骨折端向内折断易损伤肋间血管肺组织2. 间接暴力骨折端向外3. 第1~3肋骨不易骨折，一旦发生损伤重合并伤多4. 第4~7肋骨易骨折5. 第8~12肋骨一旦骨折，注意腹内脏器、膈肌损伤6. 多根多处骨折导致反常呼吸运动：连枷胸，呼吸困难7. 老年人易骨折8. 病理性骨折;1. 局部疼痛：活动、咳嗽或转体位时加剧 2. 呼吸变浅、咳嗽无力，易致肺不张和肺部感染 3. 胸壁畸形、骨摩擦音 4. 血胸、气胸、皮下气肿或咯血 5. 迟发性血胸或血气胸 6. 连枷胸：反常呼吸运动 7. X线检查：显示肋骨骨折断裂线和断端错位，肋软骨骨折 不能显示;1. 有效镇痛 （1）一般肋骨骨折可采用口服或肌肉注射镇痛剂 （2）多根多处肋骨骨折则需持久有效的镇痛治疗 ①硬膜外镇痛②静脉镇痛③肋间神经阻滞④胸膜腔内镇痛