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健康评估信息采集表 健康信息采集问卷 填写须知 1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果， 我们将对您目前的健康状况进行一次全面、 系统地评估， 使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数； 同时， 我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的； 、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写； 3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。 一、基本情况 1. 姓名 （请书写工整） 2. 性别 3. 年龄： 4. 出生日期 ____年 月 日 5. 民族： 6. 婚姻状况： 7. 文化程度： 8. 医疗保障： 9. 联系电话 10．家庭住址： 11. 职业： 12 ：工作单位 13. 紧急联系人： 14. 关系： 15. 联系人电话 : 二、目前健康状况 1. 总体来讲，您的健康状况是： 口非常好 口好 口一般 口差 2. 您过去一段时间感到疲劳的程度： 口无疲劳感 口稍感疲劳 口很疲劳 3. 同一年前相比，您的体重是： 口增加 口基本不变 口下降 口不清楚 4. 您是否有药物过敏史？ 口否 口是 （具体药物）： 5. 您近半年内测过血压吗？ 口未测 口测过 6. 您近半年内测过血脂吗？ 口未测 口测过 7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： □否 □是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常 : □否 □是 生活方式相关慢性疾病史 口高血压 口冠心病 口糖尿病 口高脂血症 口脑卒中 口脂肪肝 口肥胖 口痛风 口下肢动脉闭塞 口多囊卵巢综合征 家族史（请在横线中填上相关疾病代码） 糖尿病 2. 高血压 3. 高脂血症 4. 冠心病 5. 脑卒中 6. 肥胖 7. 下肢动脉闭塞 8. 代谢综合征 9. 痴呆 10. 其他 父亲 母亲 子女 祖父 祖母 外祖父 外祖母 1 / 6 健康评估信息采集表 三、膳食与运动 膳食结构 1.1 每日主副食比例： 口主食为主 口主副食各半 口主食为辅 口副食为主 1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.3 奶和奶制品摄入量： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.4 平均每天吃蔬菜： 口≥8两 口5-7两 口2-4两 口＜2 两 1.5 平均每天吃水果： 口≥5两 口3-4两 口≤2 两 口不吃 1.6 平均每天吃鸡蛋： 口≥3个 口 2 个 口 1 个 口＜1 个 1.7 平均每天吃鱼和肉： 口≥8两 口 5-7 两 口2-4两 口≤1 两 1.8 每人每月植物油消费量：口＞ 4 斤 口 3-4 斤 口2-3斤 口＜2 斤 1.9 每人每月食盐消费量 口≥8 两 口 6-7 两 口4-5两 口＜4 两 1.10 您常吃早餐吗？ 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.11 您通常每日吃几餐？口两餐 口三餐 口四餐 口五餐以上 1.12 您吃腌制食品吗？ 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 体力活动及锻炼 2.1 工作或日常生活中 (8 小时 ) 坐着的时间： 口 几乎全部 口多于 4小时 口少于 4小时 口 几乎没有 2.2 近距离 (3 公里以内 ) 外出办事 , 您主要的出行方式是 : 口 步行 口 骑自行车 口 乘车或开车 口 很少外出办事 2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？ 口 ≤10 口 11-30 口 31-60 口 ＞60 2.4 日常生活中的拖地、 擦窗等家务劳动： 口经常口有时 口 很少 口 没有 2.5 您参加体育锻炼吗 ?如果参加，您最常用的锻炼方式是 ( 只选一个最常用的 ) ： 口 散步 口 跑步 口 自行车 口 舞蹈或太极拳 口 上下楼梯 口 球类 口 游泳 口 其他 口 无 2.6 您平均每周锻炼的次数？ 口≤2次 口3-4次 口≥5 次 2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？ 口≤ 20 口 21-40 口 41-60 口＞ 60 2 / 6 健康评估信息采集表 四、行为习惯 吸烟情况 1.1 有无被动吸烟？ 口经常 口偶尔 口很少 口从无 1.2 您是否吸烟： 口否 口是 口偶吸 口已戒 1.3 每日吸烟支数： 口1-5 支 口 6-10 支 口 11-20 支 口 20 支以上 1.4 吸烟年数： 口5年内 口 5-10 年 口 10-20 年 口 20 年以上 饮酒情况 2.1 您是否经常饮酒： 口是 口否 口很少 口已戒 2.2 主要饮酒种类： 口白酒 口啤酒 口果酒 口其他 2.3 每日平均饮酒量 ml/ 日 饮酒时间多在 精神和睡眠情况 3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？ 口常常 口有时 口偶尔 口从没有 3.2 在过去一个月，您感觉生活得充实吗？ 口常常 口有时