脑梗塞诊治-课件_教学幻灯.pptVIP

脑水肿治疗 一般处理 头位抬高30度左右。 改善通气、纠正低氧血症 PCO2维持在30mmHg。 控制血压：缺血性卒中急性期血压上限控制在220/130以下，出血性卒中急性期血压控制在180/105mmHg,二者血压下限不低于100/60mmHg，在急性期降压幅度不超过原血压的20％，以防灌注压不足。但在恢复期应维持在正常水平。 脑水肿治疗 亚低温疗法 亚低温一般指28-35℃，也有学者定义为32-35 ℃ 。 动物实验表明，亚低温可以减轻脑水肿，降低ICP，改善神经功能，提示由神经保护作用。 物理降温 药物降温 血管内灌注降温 血管内交换降温  渗透性脱水剂 通过提高血浆渗透压使血浆和脑之间形成渗透压梯度，水分从脑组织移入血管内然后经肾排出，从而降低ICP。 血浆渗透压增高又可以通过血管反射抑制脉络从的滤过和分泌功能，使脑脊液车生减少，从而达到治疗脑水肿的目的。 ★ ★ ★ ★ 脑水肿治疗 脑水肿治疗 渗透性脱水剂 ★甘露醇 甘露醇使用机制仍存在争议 1999年美国心脏协会建议20％甘露醇的用法为每次0.25-0.5g/kg，每次4h一次，应用时间不超过5天。为维持期渗透压，应同时应用速尿10mg每2-8h一次，并应监测血浆渗透压使其不小于310mOsm/L。 脑水肿治疗 渗透性脱水剂 ★白蛋白 白蛋白是血浆胶体渗透压的主要构成因素。 在理论上，输入10g白蛋白只能提高3×10-5mmol/L的渗透压，对脱水作用不达，不能产生明显的减轻水肿的作用。 脑水肿治疗 渗透性脱水剂 ★甘油 一些学者认为甘油有增加脑血流量、改善脑代谢、减轻脑水肿的作用适用于肾功能不全或长期未控制的老年高血压患者，但起效较慢，且滴速应控制在30滴/min以下，与甘露醇联合应用效果比较好。 临床荟萃分析表明它能降低中风后14天内的死亡率，但是不能降低1年内的死亡率 脑水肿治疗 渗透性脱水剂 ★高渗盐水 有学者认为高渗盐水时血钠维持在145-155mmol/L较好，因为高渗盐水的副作用有肺水肿、高氮血症、代谢性碱中度，所以如果血钠大于160mmol/l超过48h则有60％的致死率 脑水肿治疗 速尿 主要是协助高渗性脱水剂的降颅压作用，在心功能不全或肾功能不全的患者，应用此药可减轻心脏负荷，促进物质排泄，还可减少甘露醇的用量，从而减轻对肾小管的损害。一般建议于甘露醇交替使用。 有实验发现应用甘露醇15min后再用速尿可产生最明显和最持久的降低ICP的效果。 临床价值较小 急性脑梗死病灶  是有缺血中心区及周围的缺血半暗带组成。 由于缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性，故治疗和恢复神经系统功能上的半暗带又重要作用，但这些措施必须再一个限定的时间内进行，这个时间段即为治疗时间窗 治疗时间窗(TTW)包括 溶栓治疗时间窗一般不超过6小时。 机械取栓治疗时间窗不超过8小时。 临床表现： 1、一般特点：中老年患者多见，病前有梗死的危险因素，如高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等。 常在安静状态下或睡眠中起病，部分患者有TIA的前驱症状如肢体麻木、无力等。根据脑动脉血栓形成部位的不同，相应地出现神经系统局灶性症状和体征，多在发病后10余小时或1-2日达到高峰。 患者一般意识清楚，在发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。 2、不同脑血管闭塞的临床特点 颈内动脉系统（前循环）脑梗死 椎基底动脉系统（后循环）脑梗死 颈内动脉系统（前循环）脑梗死 （1）颈内动脉闭塞:临床表现复杂多样 (2)大脑中动脉闭塞表现: 1）主干闭塞:导致三偏症状，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，可伴有双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语 ，非优势半球病变可有体像障碍，可以出现意识障碍。 2）皮质支闭塞： 3）深穿支闭塞： (3)大脑前动脉闭塞表现:大脑前动脉阻塞时由于前交通动脉的代偿，可全无症状。 椎基底动脉系统（后循环）脑梗死 (4)大脑后动脉闭塞表现：大脑后动脉闭塞引起的临床症状变异很大，动脉的闭塞位置和Willis环的构成在很大程度上决定了梗死的范围和严重程度。 (5)椎—基底动脉闭塞表现：血栓性闭塞多发生于基