疤痕妊娠影像学诊断.pptVIP

姚 穗;概 述;子宫疤痕妊娠：（cesarean scar pregnancy CSP） 又称为子宫切口瘢痕妊娠；子宫切口妊娠；子宫 峡部妊娠，瘢(疤)痕子宫。 指胚胎附着于剖宫产术后子宫切 口瘢痕的微小缝隙上之妊娠。 国内报道： 占同期异位妊娠的1.1% 与同期正常妊娠数之比 1：1368;; 近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因： 随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值上升 现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使更多的瘢痕妊娠得以发现 对本病认识的提高，也使其发现率提高 手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因;剖宫产术后瘢痕的超声表现; CSP早期临床表现无特异性 妊娠早期误诊误治率较高--达20% 妊娠中晚期胎盘植入问题 大出血/子宫破裂-风险增加 临床情形复杂凶险 ;; 瘢痕处子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷 缝合错位、感染，愈合不良，疤痕组织形成缝 隙或空洞，切口疤痕裂开； 子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良 ; 40％甚至72％CSP发生于有2次以上剖宫产后 多次剖宫产导致切口瘢痕愈合不良； 31％ CSP发生于臀位择期剖宫产术后 可能与子宫下段形成情形有关； 子宫切口缝合技术、方法 子宫切口愈合影响因素： 感染 前置胎盘 营养 疤痕 出血 并发症/合并症 手术时间/手术切口部位/手术缝合 ; 超声观察剖宫产切口瘢痕指标： 从膀胱边缘至胎儿先露之间的距离（F-B） 判定标准： 切口愈合良好： F-B3mm，肌壁均匀一致； 切口愈合欠佳 ： F-B≤3mm，肌壁菲薄； 子宫不完全破裂： F-B 间距离极薄，肌层缺如， 可见到一层不平的线条状膜，结缔组织膜代替肌层。 ;剖宫产疤痕妊娠的临床表现 因胚囊种植深浅、胚胎发育 情况而不同，无明显特异性。 ;早孕阶段 无症状 或无腹痛性不规则出血 大量出血伴腹痛-破裂? 人流后反复阴道流血甚至大出血-误诊清宫 再次清宫无组织物 血HCG增高 ;CSP临床表现; 中晚孕期 存在前置胎盘的共性表现及特性表现 阴道出血—胎盘前置问题 腹痛或胀痛—宫缩 / 浸润浆膜 腹膜刺激征—穿透浆膜 血尿—浸润膀胱 休克表现—子宫破裂 出血 其他:发热等 ;;瘢痕妊娠的超声检查方法;经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是目前最常用的检查方法，其诊断准确率达84.6% 经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势 应该强调两种途径联合应用，以获取更全面清晰的超声图像; 超声影像诊断标准（早期妊娠) （1）子宫内无妊娠囊； （2）宫颈无妊娠囊； （3）妊娠囊生长在子宫峡部前壁； （4）妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄： 孕囊与膀胱之间距离 5 mm (最薄者1—2 mm) （2/3孕囊与膀胱之间距离5 mm） ;值得注意的是，这一诊断标准适用于大多数瘢痕妊娠的超声诊断，但是不够完善。因为少数瘢痕妊娠，其妊娠组织（妊娠囊等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫腔内或宫颈管内，此类表现的瘢痕妊娠易被漏、误诊，尤其需要超声医师引起重视; 阴道彩色超声特征（早期妊娠) 子宫增大，宫颈可能拉长，峡部明显膨大； 峡部肌层呈非均质改变： 子宫前壁峡部见妊娠囊或混合性回声包块，与子宫前壁肌层分界不清； 膀胱与妊娠囊之间肌壁菲薄或消失：≤5mm； ;CSP诊断;经腹彩色超声特征 单纯妊娠囊型：剖宫产瘢痕处见胎囊 胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可明显向前（膀胱方向）凸出 前方肌层变薄（最薄处 0. 1～ 0. 4 cm） 胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI 显示滋养血管来自切口肌层; 残留型 人流后, 子宫增大不明显, 子宫腔未见异常, 下段见回声 紊乱区图。病灶向子宫前壁下 段肌层伸入。周围血供丰富, 病灶内部血流较少, 提示为残 留。 ;混合回声包块型： 子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区 子宫下段常见局部隆起 包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄） CDF I 显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主;部分位于宫腔型：部分妊娠囊位于宫腔内 妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸，首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发现妊娠囊达宫腔内，甚