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个别化教育计划 1．儿童个案综合分析表 一、基本资料 儿童 姓名 李某某 性别 男 出生 日期 1999 年 出生地 北京 家庭住址 邮政编码 父亲姓名 职业 联系电话 母亲姓名 职业 联系电话 主要监护人 职业 联系电话 就读学校 海淀区培智中心学校 六 年级 班主任 二、家庭生活及学习环境 主要家庭成员及文化程度 父 母 兄/弟 姐/妹 √大学以上 □初高中 □初中以下 □大学以上 √初高中 □初中以下 □大学以上 □初高中 □初中以下 □大学以上 □初高中 □初中以下 □大学以上 □初高中 □初中以下 □大学以上 □初高中 □初中以下 □大学以上 □初高中 □初中以下 □大学以上 □初高中 □初中以下 居住 条件 √与父母住一屋 □有独立寝室 □有起居室 √有独立客厅 √有阳台 √有独立餐厅 √有学习空间 √有自己的活动空间 居住 环境 住房类型： □平房 √楼房第 六 层 □其他 居住小环境： √绿地 □休闲地 □临街 □其他 居住大环境： □市区 √城郊 □农村 □其他