咳嗽患者护理查房.pptVIP

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病 例 介 绍 02 患者,,男 ,86岁,以咳嗽、咳痰伴神志改变10余天为主诉于2018/3/12 12:06由急诊接送入住ICU,2018/3/15 14:00因病情较前稳定于2018/03/15由ICU转入我科。 现症:患者神志清楚,精神差,咳嗽咳痰较前减少,为淡黄粘痰,自主吐痰能力较差,进食呛咳,鼻饲管进食,口干,四肢乏力,言语欠佳,患者自起病来,精神欠佳,饮食睡眠可,导尿管中血尿减少(前列腺癌术后反复出现血尿),现大便正常(4/12-4/15有4日未解),体重无明显减轻。查体:双肺呼吸音粗,可及痰鸣音。右足跟见Ⅲ期压疮3cm*3cm 四 史 02 1.现病史:患者家属诉患者约10天前受凉后开始出现咳嗽,为黄白粘稠痰,同时伴神志改变、四肢乏力,言语欠佳,以肺部感染收住入院,患者自起病来,精神欠佳,饮食睡眠可,小便可,大便未解,体重无明显减轻。 2.既往史:既往有冠心病、压疮、下肢深静脉血栓病史,否认高血压、糖尿病,否认肝炎、结核病史 ,于2007年在郴州市第一人民医院行前列腺电切及双侧睾丸摘除术,无重大外伤史,无输血史,否认食物、药物过敏史。 3. 个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫区长期居住史;无烟酒嗜好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。 4. 家族史:父母亲已故,家族中无类似病史及传染性疾病。无家族性遗传性疾病、恶性肿瘤病史。 目 前 诊 断 02 中医诊断:咳嗽 脾肾阳虚 湿浊淤阻 目 前 诊 断 02 西医诊断:1.肺部感染 2.双侧基底节区腔隙性脑梗 3.冠心病 缺血性心肌病 心功能3级 4.尿路感染? 5.压疮 6.前列腺癌术后复发? 7.左下肢深静脉血栓 8.脑白质疏松 9.脑萎缩 10.脑动脉硬化 11.肺气肿 12.双侧胸腔少量积液 13.前列腺增生 14.双下肢动脉硬化 15.中度贫血 16.低蛋白血症 护 理 体 查 02 T 36.8℃ P 80次/分 R 20次/分 BP128/81mmHg 四诊: 神志 精神 等 神疲乏力,纳呆,口微干,二便尚可,夜寐欠 安,舌淡紫,苔薄白,脉细涩。 辅 助 检 查 血气组套:提示大致正常。 凝血常规+DD: 凝血酶时间:12.5s提示高凝状态。 血常规(五分群):提示感染、中度贫血。 C反应蛋白:提示炎性反应。 肝功能:提示肝功能损伤。 空腹血葡萄糖:7.01mmol/L提示血糖偏高。 心肌酶:提示肿瘤可能。 电解质:大致正常。 血清蛋白:提示低蛋白血症。 N末端脑钠肽前体:提示心功能不全。 降钙素原:0大致正常。 尿常规:提示尿血加重、低蛋白血症。 男性肿瘤九项:偏高,不排除前列腺癌再发可能。 辅 助 检 查 接CT室结果回报: 双侧基底节区斑点片状低密度影,考虑血管周围间隙或腔隙性脑梗塞。 双肺纤维化病变;考虑双下肺膨胀不全。 主动脉及部分冠脉钙化,提示动脉硬化; 双侧胸腔少量积液,考虑心包少量积液。 肝内多发囊性病变,考虑囊肿。 胆囊稍大,意义待定。 左肾盂肾盏稍扩张、双输尿管上段稍扩张,原因待查,请结合临床。 考虑前列腺增生、钙化,建议进一步检查。 心脏彩超:二尖瓣及三尖瓣轻度关闭不全。左室收缩、舒张功能减低。 双下肢血管彩超:双下肢动脉硬化并多发斑块形成。左侧股总静脉、股浅静脉及股深静脉声像改变,考虑:静脉血栓形成。右侧股深静脉声像改变,考虑:静脉血流缓慢。左小腿皮下组织水肿。 中医辨病辨证依据 依据病人病情,四诊合参,痰热蕴肺 脾虚湿盛之咳嗽。老年患者脾气亏虚,水湿不化,气虚不摄,水湿溢于脉外见水肿,痰多,湿浊不化久蕴化热犯,复感外邪诱发本病,见咳嗽痰多,色黄白粘稠痰,舌红,苔黄腻。其治则:清肺化痰,健脾利湿。 1.中医经典科护理常规。一级护理。告病重,心电监护,测BP、HR、R、SPO2、神志Q4h,记24小时出入量,氧气吸入Q1h,予以上气垫床,鼻饲饮食。 2.中医辩证予温肾健脾,化

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