椎管内麻醉的并发症与处理.doc

. . . . 椎管内麻醉的并发症及处理 椎管内麻醉的并发症及处理 低血压和心动过缓的发生机制 交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低 和回心血量减少 T4 以上高平面阻滞， 阻断心脏加速神经纤维(发自 T1～T4 水平)， 削弱心脏代偿功能， 进一步加重血流动力学的变化 其他因素， 如局麻药吸收入血引起心肌 负性肌力作用； 低血压和心动过缓的危险因素 广泛的阻滞平面 原有低血容量 原有心血管代偿功能不足、 心动过缓 高体重指数、 老年 术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物 突然体位变动可发生严重低血压、 心动过缓， 甚至心跳骤停； 椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。 广泛的阻滞平面 应用 受体阻滞剂 ? 原有心动过缓或传导阻滞 引起心跳骤停的危险因素 脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞 进行性心动过缓 老年人 髋关节手术(?....) 预防 避免不必要的阻滞平面过广、 纠正低血容量、 抬高双下肢 对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜 30体位 椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路， 输入适量液体。 治疗 一般治疗措施， 包括吸氧、 抬高双下肢、 加快输液等； 中度到重度或迅速进展的低血压， 静注麻黄碱； 对严重的心动过缓,静注阿托品； 严重低血压和心动过缓， 静注阿托品和麻黄碱， 如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10g） ； 一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。 硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。 静脉辅助应用镇痛药、 镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。 椎管内阻滞， 特别是复合静脉给予镇痛药、 镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理， 将导致心跳骤停， 预后极差。 危险因素 （1） 呼吸功能不全患者在应用椎管内阻 滞时容易出现呼吸功能失代偿； （2） 高平面阻滞、 高浓度局麻药或合并使 用抑制呼吸的镇痛药和镇静药， 可引起 严重呼吸抑制。 预防 （1） 选择适当的局麻药（浓度、 剂量及 给药方式） ， 避免阻滞平面过高； （2） 凡辅助应用镇痛药、 镇静药物者， 应严密监测呼吸功能， 直至药物作 用消失。 治疗 （1） 椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面， 早期诊断和及时治疗呼吸功能不全； （2） 发生呼吸困难， 但阻滞平面在颈段以 下， 膈肌功能尚未受累， 可给予吸氧； （3） 患者出现呼吸困难伴有低氧血症、 高 碳酸血症， 应采取面罩辅助通气， 必要 时建立人工气道， 机械通气； （三） 全脊髓麻醉 全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。 由于硬膜外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的用药量， 注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。 表现为注药后迅速出现（一般 5 分钟内） 意识不清、 双瞳孔扩大固定、 呼吸停止、肌无力、 低血压、 心动过缓、 甚至出现室性心律失常或心跳骤停。 预防 （1） 正确操作， 确保局麻药注入硬膜外腔： 注药前回吸确认无脑脊液回流， 缓慢注射及反复回吸； （2） 强调采用试验剂量， 试验剂量不应超过脊麻用量（通常为 2%利多卡因 3～5ml） ， 并且有足够观察时间（不短于 5 分钟） ； （3） 如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。 如继续使用硬膜外腔阻滞， 应严密监测并建议硬膜外腔少量分次给药。 治疗 （1） 建立人工气道和人工通气； （2） 静脉输液， 使用血管活性药物维 持循环稳定； （3） 如发生心跳骤停应立即施行 心肺复苏； （4） 对患者进行严密监测直至 神经阻滞症状消失。 （四） 异常广泛地阻滞脊神经 异常广泛地阻滞脊神经是指硬膜外腔注入常用量局麻药后， 出现异常广泛的脊神经被阻滞现象。 其临床特征为： 延迟出现（10～15 分钟） 的广泛神经被阻滞， 阻滞范围呈节段性， 没有意识消失和瞳孔的变化， 症状可不对称分布。 发生原因 （1） 局麻药误入硬膜下间隙； （2） 患者并存的病理生理因素： 如妊娠、 腹部巨大肿块、 老年动