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结核性脑膜炎 tuberculous meningitis 吉大一院儿科门诊 * 概 述 结核性脑膜炎,简称结脑 小儿结核病中最严重的类型 多见于3岁以内婴幼儿,约占60% 若诊断不及时和治疗不当,病死率及后遗 症的发生率高 早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。 * 发病机制 全身性粟粒性结核病的一部分。 通过血行播散,结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。 偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。 * 病 理 脑膜病变 脑实质损伤 脑血管病变 颅神经损伤 脑积水和脑室管膜炎 脊髓病变 * 临床表现 中期(脑膜刺激期) 晚期(昏迷期) 早 期(前驱期) 典型结脑起病缓慢,人为分为三期 * 早 期(前驱期) 1 .约l~2周; 2 .主要症状为性格改变,如少言、懒动、 易倦、烦躁、易怒等; 3 .可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、 便秘(婴儿可为腹泻)等; 4 .年长儿可自诉头痛; 5 .婴儿表现为蹙眉皱额,或凝视、嗜睡, 或发育迟滞等。 * 中期(脑膜刺激期) 1.约1~2周; 2 .高颅压症状,如头痛、喷射性呕吐、 嗜睡或烦躁,可有惊厥,脑膜刺激征, 小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开; 3 .此期可有颅神经瘫痪,如面神经瘫痪、 动眼神经和外展神经瘫痪; 4 .部分患儿出现脑实质损害的体征,如定 向障碍、运动障碍或语言障碍。 * 晚期(昏迷期) 1 .约l~3周; 2 .以上症状加重,出现昏迷。 3.可有水、盐代谢紊乱, 惊厥频繁→脑疝 →死亡。 * 不典型结脑 ①婴幼儿起病急,进展较快,有时仅以惊厥为 主诉; ②早期出现脑实质损害者,表现为舞蹈症或 精神障碍; ③早期出现脑血管损害者,表现为肢体瘫痪; ④合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现; ⑤颅外结核病变极端严重,掩盖脑膜炎表现。 * 分型(病理、病情、临床表现) 分型 特点 浆液型 脑底脑膜炎型 脑膜脑炎型 脊髓型 病变部位 脑底 脑底 脑膜 脑实质 脊髓 脑膜刺激征 - + + + 颅神经障碍 - + + - 脑脊液 -~+ + + + + + 病程 早期 中期 中期,病程长 中期,病程长 病情 轻 重 迁延不愈,恶化 恢复慢 预后 好 差 差 差,后遗症 * 诊 断 病史 临床表现 脑脊液检查 其他检查 影像学检查 * 病史 结核接触史:对小婴儿诊断尤为重要 卡介苗接种史 :绝大多数未接种 既往结核病史:1年内发现结核病未经治疗 近期急性传染病史:常为结核病恶化 的诱因 * 临床表现 结核中毒症状 结核早、中、晚期临床表现:性格改变、 顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神 经损害、抽搐、昏迷等。 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有 帮助。 * 脑脊液检查 压力:增高; 外观:无色透明或呈毛玻璃样,蛛网膜下腔阻塞 时,可呈黄色; 蜘蛛网状膜:脑脊液静置12~24小时后可形成蜘 蛛网状膜; 白细胞:多为50×106/L~500×106/L,脑膜新病 灶或结核瘤破溃时,白细胞数可1000×106; 分类:单核>多核,早期可多核>单核; 糖和氯化物:均降低; 蛋白:增高; 检菌:蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高。 * 其他检查 结核菌抗原检测:敏感、快速 抗结核抗体测定 :PPD-IgM 和PPD-IgG抗 体升高 腺苷脱氨酶(ADA)活性测定:早期诊断方法 结核菌素试验:阳性对诊断有帮助 脑脊液结核菌培养:可靠依据 聚合酶链反应(PCR):灵敏度和特异性高 * 影像学检查 X线检查:85%有肺结核表现,其中90%为活动性病变,粟粒型肺结核占48%。 CT扫描:脑梗塞、脑积水、结核瘤、钙化灶等 磁共振(MRI):基本同CT改变 * (一)化脓性脑膜炎 病史:起病急,进展快 临床表现:脑膜刺激征和高颅压 病变部位:脑膜改变为主,病变主要在脑表面 结核菌素试验多为阴性 脑脊液检查:外观混浊,米汤样,细胞数多在1000×106/L以上。以中性粒细胞为主。蛋白升高,糖明显下降,涂片或培养可查到细菌。 鉴别诊断 * (二)病毒性脑膜炎 发病较急,早期脑膜刺激征明显,病程大多为自限性; 夏秋季多发; 伴有病毒感染症状; 脑脊液压力正常或略增高,外
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