结核性脑膜炎 (2)PPT课件.ppt

结核性脑膜炎  tuberculous meningitis 吉大一院儿科门诊 * 概 述 结核性脑膜炎,简称结脑 小儿结核病中最严重的类型 多见于3岁以内婴幼儿，约占60％ 若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗 症的发生率高 早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。 * 发病机制 全身性粟粒性结核病的一部分。 通过血行播散，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。 偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。 * 病 理 脑膜病变 脑实质损伤 脑血管病变 颅神经损伤 脑积水和脑室管膜炎 脊髓病变 * 临床表现 中期（脑膜刺激期） 晚期（昏迷期） 早 期(前驱期) 典型结脑起病缓慢,人为分为三期 * 早 期(前驱期) 1 ．约l～2周； 2 ．主要症状为性格改变，如少言、懒动、 易倦、烦躁、易怒等； 3 ．可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、 便秘(婴儿可为腹泻)等； 4 ．年长儿可自诉头痛； 5 ．婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡， 或发育迟滞等。 * 中期（脑膜刺激期） 1．约1～2周； 2 ．高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、 嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征， 小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开； 3 ．此期可有颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、 动眼神经和外展神经瘫痪； 4 ．部分患儿出现脑实质损害的体征，如定 向障碍、运动障碍或语言障碍。 * 晚期（昏迷期） 1 ．约l～3周； 2 ．以上症状加重，出现昏迷。 3．可有水、盐代谢紊乱， 惊厥频繁→脑疝 →死亡。 * 不典型结脑 ①婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为 主诉； ②早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或 精神障碍； ③早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪； ④合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现； ⑤颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。 * 分型（病理、病情、临床表现） 分型 特点 浆液型 脑底脑膜炎型 脑膜脑炎型 脊髓型 病变部位 脑底 脑底 脑膜 脑实质 脊髓 脑膜刺激征 - + + + 颅神经障碍 - + + - 脑脊液 -~+ + + + + + 病程 早期 中期 中期，病程长 中期，病程长 病情 轻 重 迁延不愈，恶化 恢复慢 预后 好 差 差 差，后遗症 * 诊 断 病史 临床表现 脑脊液检查 其他检查 影像学检查 * 病史 结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要 卡介苗接种史 ：绝大多数未接种 既往结核病史：1年内发现结核病未经治疗 近期急性传染病史：常为结核病恶化 的诱因 * 临床表现 结核中毒症状 结核早、中、晚期临床表现：性格改变、 顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神 经损害、抽搐、昏迷等。 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有 帮助。 * 脑脊液检查 压力：增高； 外观：无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞 时，可呈黄色； 蜘蛛网状膜：脑脊液静置12～24小时后可形成蜘 蛛网状膜； 白细胞：多为50×106/L～500×106/L，脑膜新病 灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000×106； 分类：单核＞多核，早期可多核＞单核； 糖和氯化物：均降低； 蛋白：增高； 检菌：蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高。 * 其他检查 结核菌抗原检测：敏感、快速 抗结核抗体测定 ：PPD-IgM 和PPD-IgG抗 体升高 腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方法 结核菌素试验：阳性对诊断有帮助 脑脊液结核菌培养：可靠依据 聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高 * 影像学检查 X线检查：85%有肺结核表现，其中90%为活动性病变，粟粒型肺结核占48%。 CT扫描：脑梗塞、脑积水、结核瘤、钙化灶等 磁共振(MRI)：基本同CT改变 * （一）化脓性脑膜炎 病史：起病急，进展快 临床表现：脑膜刺激征和高颅压 病变部位：脑膜改变为主，病变主要在脑表面 结核菌素试验多为阴性 脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细胞数多在1000×106/L以上。以中性粒细胞为主。蛋白升高，糖明显下降，涂片或培养可查到细菌。 鉴别诊断 * （二）病毒性脑膜炎 发病较急，早期脑膜刺激征明显，病程大多为自限性； 夏秋季多发； 伴有病毒感染症状； 脑脊液压力正常或略增高，外