头痛的规范诊断治疗PPT课件.ppt

问诊 体检 辅助检查 CT MRI CSF EEG 问诊重点： ①情绪\睡眠\职业状况, 服药史\中 毒史\家族史 ②发病急缓, 发作时间\性质\部位\ 频度\严重程度\持续时间\缓解 加重原因 ③先兆症状\伴随症状共存的疾病 ④对日常生活\工作社交的影响 头痛的诊断流程 头痛的诊断思路 排除全身性疾病：发热、内环境紊乱、高血压 排除五官疾病：鼻窦炎、牙痛、青光眼 排除颅内器质性病变：脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等 鉴别各种特发性头痛：偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等 头痛病史采集 头痛诊断缺乏有用的诊断检测 “病史特征”在头痛诊断中起着很重要的作用，尤其是原发性头痛和药物过度使用性头痛的诊断 预警症状对于一些严重的继发性头痛的诊断尤其重要 病史采集的主要内容 头痛类型：患者可以有多种头痛类型,但每种类型均须有明确病史！ 头痛时间：病程；发作频率，及类型（发作性，每日/持续性）；每次持续时间？ 头痛特征：①部位（固定？游走性？） ②头痛程度? ③头痛性质? ④伴随症状？ 病史采集的主要内容 诱发原因：触发因素？加重、缓解因素？ 处理措施：①头痛时正在做什么？②日常生活有多少被限制？③服用药物？如何服用？疗效？ 发作间歇期健康状况：完全正常？有无残留症状？对再发是否关注、焦虑、担心？ 病史中的预警症状 任何新发头痛均应谨慎对待； 雷劈样头痛：爆裂样或突然发作的强烈头痛，常常提示蛛网膜下腔出血； 先兆持续1小时，或包括运动乏力的非典型先兆头痛，可以是TIA或卒中的症状； 仅有先兆，但既往无先兆偏头痛病史，常提示TIA或卒中； 病史中的预警症状 使用口服避孕药，首次出现先兆，提示有卒中的危险； ＞50岁的新发头痛，常提示颞动脉炎或颅内肿瘤，青春期前儿童出现的头痛同样需要谨慎； 进行性加重的头痛，持续数周或更长，提示颅内占位性病变； 体位改变或做其它升高颅内压动作时出现的头痛或加重头痛，提示颅内肿瘤； 头痛患者的体格检查 特发性头痛查体多无体征，丛集性头痛患者在发作期可见一些体征 继发性头痛，体格检查显示的预警症状尤为重要，如： 头痛伴随发热； 头痛伴随局部神经系统定位体征。 辅助检查 血液检查：＞50岁的新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，应进行ESR和CRP检查 脑电图：无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作者 经颅多普勒超声：不能帮助偏头痛的诊断 辅助检查 腰椎穿刺：用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压等所导致的头痛； 凡有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行CT或核磁共振检查； 当病史、体征提示为继发性头痛时，进行神经影像学检查是很有必要的 头痛患者的管理 认识头痛的负担 反复头痛发作不仅给病人造成负担，也会对其他人产生影响，包括患者的家人、同事及其雇主； 反复头痛发作可能造成患者生活方式的改变，如发作时的反应或为避免发作所导致的生活方式改变； 因此，发作性头痛会给患者的生活带来持久性的影响。 头痛治疗的现实目标 头痛不能被彻底治愈，但是大多数病人可以得到有效的控制； 头痛患者步入老年后，头痛常可自发的缓解或消失； 积极寻找诱因，并尽量避免； 鼓励患者记录头痛日记。 头痛的治疗 防治原则 偏头痛的治疗 分两种：急性止痛和预防性治疗； 急性止痛；止痛药，必要时加用止吐药 非特异性药物：非甾体类抗炎药、苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂阿片类药物、类固醇类 特异性药物：曲普坦类 急性止痛： 非甾体类抗炎药 解热镇痛药 剂量（mg） 证据级别 推荐强度 不良反应及禁忌症 阿司匹林 300－1000 I A 主要有胃肠道的副反应及出血危险。 禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者、孕妇及哺乳期妇女。 布洛芬 200 - 800 I A 同ASA。 萘普生 250－1000 I A 同ASA。2岁以下儿童禁用。 双氯芬酸 50–100 II A 不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞减少等。 对乙酰氨基酚 1000 II A 警惕肝肾功能衰竭。 阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因复合剂 250，200–250 50 I A 同 ASA 和对乙酰氨基酚。 急性止痛：曲普坦类 药物 剂量（mg） 证据级别 推荐等级 副作用和禁忌症 舒马曲坦 25，50，100 (口服，包括速释剂)，25（栓剂），10和20 (鼻腔喷剂)，6 (皮下注射) ? A A A A 副作用：疲劳，恶心，头痛，头晕，眩晕，嗜睡，骨痛，胸痛，无力，口干，呕吐，感觉异常，胃肠道反应，精神异常，神经系统疾病等，严重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌症：未控制的高血压、冠心病、Rayn