第八章 整体护理与护理程.ppt

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举例 名称:清理呼吸道无效 定义:个人不能有效的清理呼吸道中的分泌 物和吸入的异物以维持呼吸道通畅。 诊断依据: 主要依据:咳嗽无效或不能不敢咳嗽呼吸困 难:端坐呼吸、紫绀、不安、说 话困难 次要依据:呼吸音消失,偶有啰音、喘鸣音, 呼吸速率、节律和深度都有异常。 举例 相关因素: 气道状态:气道痉挛有过多分泌物或有异物存在。 生理因素:慢性阻塞性肺疾患、感染、哮喘、肌无力。 四、护理诊断的陈述 三要素: P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom) 三部分陈述:三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述:二段式陈述(P+E) 一部分陈述:一段式陈述(P) 三部分陈述法 PES公式 P:护理诊断的名称(Problem) E:相关因素(Etiology) S:临床表现(Symptom) 多用于现存的护理诊断 体温过高:T 39℃ ,面色潮红,皮肤发热:与肺部感染有关 例如 气体交换受损:紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa: 与阻塞性肺气肿有关 二部分陈述法 PE公式 用于“有---危险”的护理诊断 有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 一部分陈述法 P公式 用于“健康的” 护理诊断 执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强 区别点 护理诊断 医疗诊断 诊断核心 患者对健康问题/生命过程问题的反应 对患者病理生理变化的一种临床判断 问题状态 现存的或潜在的 多是现存的 数量和变化 可同时有多个诊断,并随患者反映的变化而不断变化 一病一诊断,一般在疾病过程中保持不变 解决方法 护理干预 药物、手术、放疗等治疗手段 适用对象 个体、家庭、社区 个体 陈述方式 用PES、PE、P陈述 用疾病名称或原因不明的症状、体征﹢待查表述 护理诊断与医疗诊断的联系 医疗诊断可做为护理诊断的相关因素 疼痛:左胸疼:与冠心病引起心肌缺氧 有关 书写护理诊断时的注意事项 尽量使用统一的护理诊断名称 相关因素陈述用“与---有关”的方式 相关因素应尽量具体而明确 清理呼吸道无效:与术后伤口疼痛有关 与痰液粘稠有关 知识缺乏的特殊陈述方式 知识缺乏:缺乏---方面的知识 知识缺乏:缺乏给新生儿洗澡的知识 知识缺乏:缺乏冠心病的知识 知识缺乏:与预防皮肤感染的知识不足有关 书写护理诊断时的注意事项 避免将临床表现误做为相关因素 活动无耐力:与活动后心慌、气短有关 睡眠型态紊乱:与醒后不易入睡有关 护理计划 护理计划 (Nursing Planning) 排列护理诊断顺序 确定预期目标 制定护理措施 构成护理计划 排列护理诊断的优先顺序 首优问题:威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。 中优问题:不直接威胁病人生命,但可导致病人生理、情绪上的变化 次优问题:非此次发病的反应的问题 护理诊断排序原则 优先解决危及病人生命的问题 先低后高适当调整 与整体计划不冲突时,优先解决患者迫切需要解决的问题 危险性、潜在性问题、根据性质决定序列 排序时的注意事项 目前未出现的问题并非不重要 潜在并发症:出血 有感染的危险:与化疗后白细胞被大量破坏有关 可同时解决几个问题,主要精力放在首优问题上 举例 行为 知识缺乏:缺乏自我注射胰岛素的知识 目标:病人能自我注射胰岛素 功能 活动无耐力:与病后长期卧床有关 目标:病人行走100米不觉心悸、气短 认知 知识缺乏:缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识 目标:病人能复述出------ 举例 情感(感觉) 焦虑:与心绞痛反复多次发作有关 目标:病人主诉不安、担心的感觉减轻 疼痛:与胃粘膜炎性病变有关 目标:病人诉说疼痛减轻或感到疼痛的持 续时间缩短 举例 一个护理诊断可存在多方面的目标 便秘:与痔疮致排便疼痛有关 目标:病人能够 1、说出导致便秘的相关因素 2、学会减轻排便时疼痛的方法 3、自诉在排便时疼痛减轻 4、保证每1—2天排便一次 目标举例 4天后 病人 借助双拐 能行走 100m 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡 评价时间 主语 谓语 行为标准 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无褥疮 评价时间 主语

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