第八章 整体护理与护理程.ppt

举例 名称：清理呼吸道无效 定义：个人不能有效的清理呼吸道中的分泌 物和吸入的异物以维持呼吸道通畅。 诊断依据： 主要依据：咳嗽无效或不能不敢咳嗽呼吸困 难：端坐呼吸、紫绀、不安、说 话困难 次要依据：呼吸音消失，偶有啰音、喘鸣音， 呼吸速率、节律和深度都有异常。 举例 相关因素： 气道状态：气道痉挛有过多分泌物或有异物存在。 生理因素：慢性阻塞性肺疾患、感染、哮喘、肌无力。 四、护理诊断的陈述 三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom) 三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P) 三部分陈述法 PES公式 P：护理诊断的名称(Problem) E：相关因素(Etiology) S：临床表现(Symptom) 多用于现存的护理诊断 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关 例如 气体交换受损：紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa： 与阻塞性肺气肿有关 二部分陈述法 PE公式 用于“有---危险”的护理诊断 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 一部分陈述法 P公式 用于“健康的” 护理诊断 执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强 区别点 护理诊断 医疗诊断 诊断核心 患者对健康问题/生命过程问题的反应 对患者病理生理变化的一种临床判断 问题状态 现存的或潜在的 多是现存的 数量和变化 可同时有多个诊断，并随患者反映的变化而不断变化 一病一诊断，一般在疾病过程中保持不变 解决方法 护理干预 药物、手术、放疗等治疗手段 适用对象 个体、家庭、社区 个体 陈述方式 用PES、PE、P陈述 用疾病名称或原因不明的症状、体征﹢待查表述 护理诊断与医疗诊断的联系 医疗诊断可做为护理诊断的相关因素 疼痛：左胸疼：与冠心病引起心肌缺氧 有关 书写护理诊断时的注意事项 尽量使用统一的护理诊断名称 相关因素陈述用“与---有关”的方式 相关因素应尽量具体而明确 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关 与痰液粘稠有关 知识缺乏的特殊陈述方式 知识缺乏：缺乏---方面的知识 知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识 知识缺乏：缺乏冠心病的知识 知识缺乏：与预防皮肤感染的知识不足有关 书写护理诊断时的注意事项 避免将临床表现误做为相关因素 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关 护理计划 护理计划（Nursing Planning） 排列护理诊断顺序 确定预期目标 制定护理措施 构成护理计划 排列护理诊断的优先顺序 首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。 中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化 次优问题：非此次发病的反应的问题 护理诊断排序原则 优先解决危及病人生命的问题 先低后高适当调整 与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题 危险性、潜在性问题、根据性质决定序列 排序时的注意事项 目前未出现的问题并非不重要 潜在并发症：出血 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关 可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上 举例 行为 知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识 目标：病人能自我注射胰岛素 功能 活动无耐力：与病后长期卧床有关 目标：病人行走100米不觉心悸、气短 认知 知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识 目标：病人能复述出------ 举例 情感（感觉） 焦虑：与心绞痛反复多次发作有关 目标：病人主诉不安、担心的感觉减轻 疼痛：与胃粘膜炎性病变有关 目标：病人诉说疼痛减轻或感到疼痛的持 续时间缩短 举例 一个护理诊断可存在多方面的目标 便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能够 1、说出导致便秘的相关因素 2、学会减轻排便时疼痛的方法 3、自诉在排便时疼痛减轻 4、保证每1—2天排便一次 目标举例 4天后 病人 借助双拐 能行走 100m 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡 评价时间 主语 谓语 行为标准 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无褥疮 评价时间 主语