甲状腺功能亢进症hyperthyroidism课件.pptVIP

* ATD的作用机制 作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联 PTU可以通过抑制外周组织中的I型脱碘酶的活性，从而使外周组织中T4转化为T3减少 可抑制甲状腺内细胞因子的产生，这是一种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响 改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解 抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长 * ATD的服药方法和药物选择 他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU，所以可以采用单次顿服（30-45mg/日）的给药方法，与大剂量PTU（300-450mg/日) 分2-3次口服的疗效相当 许多研究发现他巴唑效果优于PTU，因其起效快、严重不良反应发生较少、患者的依从性更好。 PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻、中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑。 * ATD的剂量与疗程 阶段性治疗法，分为初治期、 减量期和维持期 他巴唑初始用量30-45 mg/日（相当于PTU 300-450 mg/日），临床症状缓解后开始减量，直至维持量用药。 总疗程应在12-18个月，通常短于12个月复发率增加，但长于18个月却不能显著增加缓解率。 停药指标：甲状腺肿消失、TSAb转阴、T3抑制试验恢复正常。 * ATD的不良反应 ATD不良反应总的发生率约1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。 不良反应包括： 药疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少、药物性肝损害等。 应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。 * 粒细胞缺乏症 发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，PTU和MMI均能引发。 一般于治疗的前3个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等。 白细胞3×109/L，中性粒细胞1.5×109/L应立即停药，加用广谱抗生素、促白细胞增生药。 * 药物性肝损害 发生率低于0.5%，机制不清，多由PTU引起，包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等，他巴唑则引起胆汁淤积性黄疸。 由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变，而PTU也可以引起转氨酶升高，因此正确估价肝功能改变是否与ATD治疗相关十分重要。 * ATD致肝损的临床表现 ATD引起的肝损害多见于用药后3个月内．据报道最早可在服药1天内发生．最长者可在1年后发生 PTU肝损害为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤。活检显示以不同程度的肝细胞坏死为主，主要表现为转氨酶升高 他巴唑肝损害以肝内淤胆为主。活检显示肝细胞结构得到保留，有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症，主要表现为胆红素升高 * ATD致肝损的诊断 药物性肝损害的诊断需满足以下条件： （1）临床及实验室检查肝损害的证据。 （2）用药与肝损害的时序性，即用药前肝功能正常，用药后异常；或用药前异常用药后进行性加重。 （3）无肝炎病毒感染的血清学证据或自身免疫性肝炎。 （4）不存在导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、中毒等。 （5）无慢性肝损的证据。 （6）未同时使用其他已知肝毒性的药物。 （7）停药后肝功能好转或恢复。 * ATD致肝损的治疗 亚临床肝损害时不需停药，可减少剂量继续治疗，密切观察肝功能情况，若其进行性恶化则立即停药。 停药后多数病人肝功能有望恢复，少数病人由于停药太晚或肝损害过重．病情仍持续进展，最终死于肝衰竭。 * ATD致肝损的治疗 严重肝损停药后治疗包括两方面： （1）肝损害的治疗： 全身支持疗法及保肝治疗； 短期应用激素，其依据是可能存在的免疫或变态反应； 急性肝衰竭：人工肝，肝移植。 （2）甲亢的治疗： β受体阻制剂改善甲亢症状； 因抗甲状腺药物间可能存在交叉过敏反应，不主张换用另一种药物； 病情稳定后改用手术或放射性碘，以放射性碘治疗为首选。 * 放射碘治疗（Radioactive iodine, RAI） 放射性131I进入体内后被甲状腺摄取，其可释放出γ和β射线 起治疗作用的是β射线，利用其来破坏功能亢进的甲状腺细胞 β射线在组织内的波长只有2mm，不会累及毗邻组织。 * 临床适应症及禁忌 在北美地区，RAI是年龄大于20岁的GD患者的首选方法。 我国的适应症：年龄25岁以上、中度甲亢、ATD治疗无效或过敏、不宜手术或不愿手术 禁忌：妊娠（131I能通过胎盘作用于胎儿甲状腺）及哺乳期妇女、年龄25岁以下、严重心肝肾衰竭、活动性肺结核、重度浸润性突眼、甲状腺危象、白细胞3×109/L或中性粒细胞1.5×109/L者 * 治疗方法 根据甲状腺组织的重量计算131I的使用剂量，一般每克甲状