留守儿童现状调查问卷.docxVIP

宁夏留守儿童现状调查问卷 亲爱的同学： 你好！这是一份有关你自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，请不要有任何顾虑。你的答案没有对错之分，我们做这份问卷，主要是想了解农村留守儿童的概况，仅供研究之用，谢谢你的参与。 填表说明：请您在与实际情况或想法相一致的选项前的□上画“√”，每道题目只能选择一个答案，如果你选择的选项是“其他”，请在后面的横线上填写你的实际情况。其中第15、22、37题为多选题，请根据你的实际情况将相应的选项勾选出来。 一、基本信息 1、你的性别 □男 □女 2、你的年龄 □6-11岁 □12—14岁 □15—17岁 3、你的民族是 族 4、你有没有兄弟姐妹 □没有 □有 （根据实际情况填写哥哥、姐姐、弟弟或妹妹） 5、你所处的学习阶段 □小学 □初中 □高中 6、你的学校是 班级是 7、你的居住地是 二、父母情况 8、你父母的文化程度 □没上过学 □小学文化 □初中文化 □高中 □大学及以上 9、你的父母外出情况 □只有父亲外出 □只有母亲外出 □父母都外出 10、你的父母都外出时，你和谁生活在一起 □ (外)祖父母 □单独居住 □其他人 11、你父母外出务工的时间 □1年以下 □1-2年 □3-4年 □5年以上 12、你父母回家次数 □1个月1次 □半年1次 □1年1次 □两年以上1次 □不定时回来 你与父母多久联系一次 □不到一周 □一周至一个月 □一个月至半年 □半年至一年 □一年以上 你与父母的联系方式是 □打电话 □写信 □通过网络 □让熟人捎□信 □去探望 □其它 （请填写你们的联系方式） 你与父母联系的内容大致是(多选) □学习情况 □√健康状况 □衣食住行 □安全 □内心想法 □其它 16、你对父母外出打工的态度是 □支持 □不支持 □无所谓 □不表态 17、父母外出打工，你想不想去他们的城市和他们住在一起 □想 □不想 18、父母不在身边对你最大的影响是什么 □孤单没人聊天 □生活没人照顾 □学习没人指导 □其它 三、学习情况 19.你上学路上花费的时间(单程) □小于30分钟 □0. 5-1小时 □1-1. 5小时 □1. 5-2小时 □2小时以上 20、你平时考试的平均分是 □60分以下 □60-70分 □70-80分 □80-90分 □90分以上 21、你对学习的态度 □积极主动，喜欢学习 □没有目标，被动学习 □成绩差，不想学习 22、你认为你学习困难的原因是(多选) □学习不够努力 □自己基础较差 □没有老师或 他人的辅导 □没有时间学习(做家务等因素) □厌学 你拥有的课外书数量 □有很多 □有一些 □没有 四、生活情况 24、你在家里经常做哪些事情 □读书学习 □做家务 □做农活 □看电视 □玩耍 □其它 你每个月的生活费有多少 □100元以下 □100-200元 □200-300元 □300-400元 □400元以上 □其他 26、你每个月的零花钱有多少 □没有零花钱 □10元以下 □10-20元 □20-30元 □30-40元 □40元以上 □其他 你的零花钱都做了什么用 □买学习用品 □买零食 □补贴家用 □上网吧玩游戏 □积攒存起来 □其它 你遇到困难时最先向谁求助 □给父母打电话 □(外)祖父母 □亲戚 □老师 □