眼科病历书写幻灯片.pptxVIP

病历的书写中山眼科中心 眼底外科 朱 晓 波目 的了解眼科病历的组成、特点和书写要点了解病历书写的注意事项和常用问题病历的重要意义患者病情和医生诊治最原始的记载教学、科研活动最基础的资料解决医患纠纷最必须的依据眼科病历组成（症状、体征、诊断、处理）病史的采集视功能的检查眼部形态学的检查初步临床诊断处理方案眼病的症状学视力障碍 急或缓、持续长短、远或近 视物变形变色、昼夜朦、复 视或重影、视野缩小、黑影感觉异常 眼痛、眼红、畏光、流泪、 骚痒、干涩、异物感、疲劳外观异常 眼红、分泌物、眼肿、包块 眼突出或偏斜 病史的采集一般情况 姓名、性别、年龄、职业、联系方式 主诉 最主要的自觉症状、 持续时间 简明扼要 概括现病史 反应第一诊断 注意眼别现病史 主要症状的性质、伴随情况、病情发展 经过、治疗情况、效果如何 注意视力下降的程度、急缓、持续时间和疼痛的关系既往病史 其它眼病和全身病史 用药史生活史或家族史 遗传性疾病史视功能的检查视觉心理物理视力远视力 / 近视力矫正视力光感、光定位视觉电生理眼部形态学的检查眼睑皮肤面、睑缘、睫毛形态泪器泪腺、泪囊、泪湖结膜乳头、充血、增生物、疤痕、滤泡巩膜颜色、有无色素、充血、结节、疱疹、隆起、压痛、角膜大小、透明度、KP、NV前房房水、深度虹膜颜色、纹理、瞳孔晶体透明度、位置眼底视乳头、视杯、血管、黄斑、视网膜眼位和眼球运动眼