内固定取出标准临床路径.docxVIP

骨科内固定取出临床路径标准表单 适用对象：第一诊断为骨折内固定术后（ICD10-Z47.003） 行内固定拆除术（ICD10-CM-78.6002） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤16 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 完成住院志、首次病程、上 级医师查房等病历书写 □ 开检查检验单 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 上级医师查房与手术前评估 □ 确定诊断和手术方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 收集检查检验结果并评估病 情 □ 向患者及/或家属交待围手术 期注意事项并签署手术知情 同意书、输血同意书、委托 书（患者本人不能签字时）、 自费用品协议书 □ 完成各项术前准备 □ 手术 □ 向患者及/或家属交代手术 过程概况及术后注意事项 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 观察有无术后并发症并做 相应处理 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科常规护理 □ 二级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 血常规、血型、尿常规 □ 凝血功能 □ 电解质、肝肾功能 □ 传染性疾病筛查 □ 胸部 X 线平片、心电图 □ 根据病情：肺功能、超声心 动图、 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： □ 术前医嘱 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 止吐、止痛、消肿等对症 处理 主要 护理 工作 □ 入院介绍 □ 入院护理评估 □ 做好备皮等术前准备 □ 防止皮肤压疮护理 □ 心理和生活护理 □ 观察患者病情变化并及时 报告医师 □ 术后心理护理 □ 指导术后患者功能锻炼 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 时间 住院第 3 天 （术后第 1 日） 住院第 4 天 （术后第 2 日） 住院第 5 天 （术后第 3 日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命 体征、患肢远端感觉运动情况等 并作出相应处理 □ 上级医师查房 □ 完成常规病程记录 □ 指导患者功能锻炼 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 伤口换药（必要时） □ 指导患者功能锻炼 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 换药 □ 镇痛、消肿等对症处理（酌 情复查血常规（酌情 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规（酌情） □ 换药 □ 镇痛、消肿等对症处理（酌 情） 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规（必要时） □ 换药 □ 止痛、消肿等对症处理 □ 复查 X 线片 主要护 理工作 □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □ 观察患者病情 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. eq \o\ac(□,无)eq \o\ac(□, )□有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 时间 住院第 6 天 （术后第 4 日） 住院第 7 天 （术后第 5 日） 住院第 8-16 天 （术后第 6-14 日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药（必要时） □ 指导患者功能锻炼 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药（必要时） □ 指导患者功能锻炼 □ 上级医师查房，进行手 术及伤口评估，确定有 无手术并发症和切口愈 合不良情况，明确是否 出院 □ 完成出院志、病案首页、 出院诊断证明书等病历 □ 向患者交代出院后的康 复锻炼及注意事项 重 要 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 其他特殊医嘱 □ 术后功能锻炼 临时医嘱： □ 复查血尿常规、生化 （必要时） □ 换药（必要时） □ 止痛、消肿等对症处理 （必要时） 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 其他特殊医嘱 □