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精品文档 . 附件三： xxx医院院感质量管理考核细则 考核内容 考核标准 扣分 备注 感染管理 修订和完善医院院感管理制度，对目前医院现有院感制度进行审核，确定院感管理制度存档备查。结合院感新的要求，每年对院感制度进行更新完善。要求院感制度统一装订或存放。做不到扣5分。 成立医院院感管理委员会，要求出红头文件。整理2016年我院院感管理委员会召开会议记录，要求每季度一次。所有委员都要有自己的会议记录本，建议医院统一管理。 对于管理委员会会议要有会议纪要、参加人签名及影像学资料。 做不到扣5分。 院感管理人员执证上岗，每年参加北京市院感质控中心相关培训不得少于15学时。做不到扣5分。 成立科室院感管理小组 成立院感管理小组，完善院感管理小组成员名单，小组各成员要熟悉各自职责。做不到扣3分。 完善院感小组活动记录 1.每年对全院医生、护士、护工和保法员进行院感知识培训。要求有培训记录本，所有医生都要有自己的培训记录。培训要有培训签到表。 2.每月召开一次会议，要有详细的会议记录。整理会议记录。建议统一管理。参加会议的人必须亲自手签名。 3.兼职医生和兼职护士根据自查表内容积极开展工作，每月完成一次院感自查工作。及时记录并存档备查。 做不到扣3-5分。 日常检查 手部卫生 （1）洗手池墙面粘贴标识（洗手池）及六步洗手法图片。 （2）检查医生、护士、保洁和护工须掌握六步洗手法。 现场观察