《中医内科学》教学课件-肺胀.pptVIP

* * * * * * * 患者肺胀病史20年，呼吸浅促难续，声低气怯，倚息不能平卧，胸闷如窒，心慌，咳痰不爽，脉沉数无力。治疗应首选 A金匮肾气丸 B.平喘固本汤 C.真武汤 D.大补元煎 E.七味都气丸 刘某，女,66岁,1967年 12月 7日初诊。 慢性咳嗽连续 10余年，近 2年来，咳嗽咯痰加重，白色稀痰不易咯出，咳则心跳气促，艰于平卧伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，舌质暗红，舌润苔薄，脉象滑数，检查心率 110次 /分，下肢凹陷性浮肿（＋＋＋），有肺气肿及肺心病体征,X线胸透为肺气肿、肺心病征象。 第一步：首先应明确患者的诊断。? 根据患者年老，慢性咳嗽病史长达 10余年，有咳嗽咯痰，心跳气促，食欲不振，大便溏薄等症状，诊断为肺胀。? 第二步：分清患者属肺胀的急性发作期还是缓解期。? 根据患者近来咳嗽咯痰加重，咳则心跳气促，艰于平卧，伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫等症状，并呈进行性加重，当属肺胀急性发作期。 第三步：辨明患者发作期有无出现变证。? 根据患者出现食欲不振、心悸、下肢浮肿、口唇紫绀，考虑病情危重，当属肺胀之变证。 ? 第四步：辨明患者病位及病性。根据患者白色稀痰，不易咯出，心跳气促，食欲不振，大便溏薄，尿量减少，下肢浮肿，舌润苔薄，脉象滑数等症状，考虑阳虚为主；脏腑功能失调主要表现为肺、脾、肾三脏阳气虚衰，水饮内停，凌心射肺，当属水饮凌心之肺胀。 第五步：可做的相关检查根据患者病程较长，近日咳嗽咯痰加重，白色稀痰而不易咯出，咳则心跳气促，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，心率 110次每分，可做以下检查：? 1,为明确是否伴有严重肺部感染以及感染部位、致病菌等，需做血常规、痰培养及药敏、胸片等检查。? 2,为明确呼吸衰竭程度，需做动脉血气分析和电解质检查，了解患者缺氧和 CO2潴留程度，以及是否有电解质紊乱? 3,为了解心、肺、肾功能，需做超声心动、肺功能、心电图、肾功能等检查。。 第六步：治疗。因为辨证属阳虚血瘀，水饮为患，所以治疗应温阳和血，涤痰化饮。? 处方：附片 12 g 当归 10 g 麻黄 9 g五味子 9 g 半夏 9 g 桂枝 10 g 白芍12 g 细辛 3 g 炮姜 6 g 干姜 6 g甘草 6 g。 ? ? 张某，男，70岁。2006年12月7日初诊。反复咳嗽、咳痰10余年，再发半年，加剧10d来诊。既往每于冬、春季节出现咳嗽、咯痰，色黄，伴气急，常因天气变化而诱发，一直在“杭州市中医院”呼吸科治疗，诊为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿”。平素服抗炎、解痉、平喘药后病情可控制，但近半年来遍服中西、药后效果均不明显，且近10d来自诉症状加剧。就诊时患者形体消瘦，自诉咳嗽明显，稍动则气促痰涌，咯黄、白痰，量多，口干苦，纳呆，大便干难解，夜尿频多，眩晕，舌质红、苔白腻而干，脉弦细滑、尺弱。（试用中医理论进行分析，要求列出病名、证候、病机分析、治法、方药）。 有的诊为“喘证”，但是“喘证（病）”终究是以症状命名的疾病，不如肺胀病病名确切。喘证可以看作是肺胀病的一个症状。 喘证是以呼吸困难为主要表现，可见于多种急、慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。 中医证候诊断：痰热郁肺，肺肾气虚 病机分析 患者素患慢性支气管炎、阻塞性肺气肿10余年，可谓久病肺虚，并累及于肾，导致肺肾气虚（肺为气之主，肾为气之根，肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权）。于2006年12月7日就诊，时季节气候寒冷，因肺肾气虚而卫外不固，疑复感风寒而诱发，导致病情加重。 痰的产生主要是水液代谢障碍。病初由肺气郁滞，渐因肺虚不能化津，肾虚不能蒸化，痰浊潴留。复感外邪而诱发。痰浊郁而化热，或外邪入里化热，导致痰热郁肺，而成本证候。 中医治法：宣肺泻热（清宣肺热）化痰，降逆平喘为主，稍佐以补肺纳肾 中医方药： ?方剂可选用，如麻杏石甘汤合定喘汤加减、清金化痰汤加减、越婢加半夏汤加减等方，或合用补虚汤合参蛤散等。 具体药物：麻黄（先煎去上沫）10g、杏仁10g、生石膏（打碎先煎）24g、桑白皮15g、黄芩10g、半夏10g、苏子10g、白果10g、款冬花10g、大黄(后下）6-10g、瓜蒌15g、川贝母10g、茯苓15g、陈皮10g、五味子10g、生甘草10g。 复习思考题： 1.肺胀的病理因素是什么?它们之间的关系如何? 2.肺胀之喘脱证的治疗？ 3.肺胀的辩证分型及治疗? * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 上海中医药大学附属普陀医院 许建华 肺